脾胃胜衰论

【原文】

胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥；脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦；或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实［1］而邪气盛也；又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分，则能食；脾虚则肌肉削，即食［2］也。叔和云：“多食亦肌虚。”此之谓也。

【注解】

［1］脾实：脾气壅实，升降不利。

［2］食㑊：古病名。由大肠移热于胃，出现善食而消瘦困乏之证。王冰注：“食亦者，谓食入移易而过，不生肌肤也。㑊，易也。”

【评议】

脾胃胜衰的临床意义

脾与胃，虽然同属于土，两者在生理功能方面有所分工。脾属阴土，主运化；胃属阳土，主腐熟水谷。胃主纳，脾主化。如果胃气旺，则能食而不伤；胃有“伏火邪于气分”，则表现为消谷善饥而消瘦；脾气实而有邪，“则少食而肥，虽肥而四肢不举”，因为脾主四肢。如果“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦”。李杲对脾胃生理病理的刻画可谓鞭辟入里，入木三分。

《素问·太阴阳明论》说：“太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？岐伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也。”论述了太阴脾与阳明胃两者因经络脏腑阴阳属性不同，其发病各异的道理，并提出“阳道实，阴道虚”的发病规律。阳明胃经之病，易伤津液，病多从燥化、热化，故以热证、实证多见；太阴脾经之病，阳气易伤，病多从湿化、寒化，故以寒证、虚证多见。所以后世有“实则阳明，虚则太阴”之说。

从临床实际看，能食者胃强，但能食而消谷善饥者胃有热。《素问·平人气象论》说：“已食如饥者，胃疸”。胃疸即胃热。若消谷善饥而消瘦者，当心是消渴病，属于胃热的中消。而食欲不振，进食后胃脘痞胀、腹泻、四肢乏力、消瘦者，属于脾虚失于运化的证候。脾胃俱旺者，大多能食而肥胖；脾胃俱虚者，则不能食而消瘦。李氏所述实为经验之谈。

【医案选录】

曾治一男性中年患者，50岁，日饮水余升，小便二三十次，形体日瘦，苦不堪言。经西医住院检查一月余，排除糖尿病，尿崩等病变，以口渴尿频待查出院。患者在当地医院迭服中药80余剂，收效不显。药有补气、敛津、养阴、清胃、益肾等。邀诊后，遍览前方，余亦技穷，后追询病史发现，患者饮食必欲经冰箱之冷食、冷饮而为快，大便干结，察舌质红，苔根黄。此二阳结热，胃、肠热盛。前医虽曾投石膏、知母之类，恐病深药轻，不足以克邪。遂投：生石膏90g（后加至120g），知母、寒水石各30g，甘草6g，乌梅12g，地骨皮15g，生大黄9g（后下）。粳米60g，先煮成米汤，再以米汤煎中药。14剂后，饮水、尿量皆减少，大便通调。前方续有增损，调治3月余，诸症皆除，照常工作。此案二阳热结，取大剂白虎直折阳明火势，伍大黄通阳明之腑，釜底抽薪，结果较短时间内热撤渴平。

按语：

李杲说：“善食而瘦者，胃伏火邪于气分，则能食。”《素问·阴阳别论》：“二阳结，谓之消。”二阳，指阳明之胃与大肠，肠胃结热，津液枯涸，口渴善饥，发为消渴。后世治消渴有滋阴、润燥、降火等，疗效不一。笔者体会，清胃与大肠之热，滋胃与大肠之阴，是取效的关键。前医已用白虎汤但未按仲景法度，剂量又太轻，药不济病，故无效果。我加大剂量，并用承气通腑，令邪有出路，复以仲景法，用粳米60g，先煮成米汤，再以米汤煎中药，阳明火抑，胃气得养，病去如脱。（王庆其.杏林散墨：王庆其医论医案集.北京：中国中医药出版社，2016.）

【原文】

夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热，有时而显火上行，独燎其面，《黄帝针经》［1］云：“面热者足阳明病”，胃既病则脾无所禀受。脾为死阴［2］，不主时也，故亦从而病焉。形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收［3］，大便泄泻。脾既病则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。

【注解】

［1］《黄帝针经》：即《灵枢》。

［2］死阴：指脾不单独主一时令，故云。

［3］四肢不收：手足散软无力。

【评议】

胃病则脾无所禀受，脾病不能为胃行津液

脾胃两者在生理方面相互联系，互根互用，胃主纳，脾主化；胃主降，脾主升；胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿。两者相反相成，以维持对立统一状态。本节指出，饮食不节容易伤胃，形体劳役过度容易伤脾。“胃既病则脾无所禀受”，“脾既病则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”。

胃病的病机主要有胃不受纳与胃失和降，表现为食欲不振，食入不化，腹胀，嗳气，反酸，疼痛，反胃，呕吐，呃逆等；脾病的病机主要有运化失常，升降失司，表现为脾不能散精，津液凝聚，湿浊内停等证候。在病理情况下，脾失健运与胃不受纳常相互影响，而出现消化功能障碍。《医方考》说：“胃主受纳，脾主消磨，故能纳不能化者，责之脾虚。”《素问·太阴阳明论》说：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”临床痿证的发生，因为脾主四肢，如脾不能为胃行其精气，四肢失其濡养而萎废不用，故治疗常以健脾补气养血法取效。

【医案选录】

何某，女，58岁。2005年5月18日初诊。患者便秘20余年，长年用龙荟丸、番泻叶、大黄片等通腑泻下以助排便。近年来便秘干结愈加严重，前药加量也难维持正常排便，甚为痛苦。尤其肠镜检查提示肠黏膜黑斑病变后，不敢轻用大黄制剂。无奈求诊中医。诊其舌红少苔，脉细稍涩，纳谷不香，饥不欲食，时有痞满嗳气。此乃脾气不运，胃阴不足，脾不为胃行其津液。加之年逾花甲，肝肾精血均有亏损，故使肠腑失于濡润，而见便秘干结。治以健脾气，充肾阴，养肝肾为法。药用增液汤和润肠丸，加山药、太子参健脾运，女贞子、枸杞子、何首乌养肝肾之阴，海藻润燥软坚，3剂奏效，无需再用大黄等泻下通腑之剂而排便通畅，后维持1周1～2次服上汤药，每日能正常排便。（王庆其.黄帝内经临证发微.北京：人民卫生出版社，2019.）

【原文】

大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀［1］。令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠［2］，此阴盛阳虚之证。大法云：“汗之则愈，下之则死”。若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺，言其汗者，非正发汗也，为助阳也。

【注解】

［1］骨蚀：古病名。由邪热伤肾，阴精耗损，骨枯髓虚所致而见腰脊瘫软，不能屈伸，四肢痿废等症状。

［2］阴气重叠：脾属太阴，脾病及肾，肾属少阴，故云。

【评议】

脾胃虚弱，得阳始运

东垣认为，脾胃为精气升降之枢纽，升降浮沉是自然界事物运动的基本形式，在正常情况下，升降相替，浮沉更变，周而复始。有了春夏之气的正常升浮，才有秋冬之气的正常沉降。脾胃属中土，土旺于四时，所以土在升降浮沉及自然界生长收藏过程中，居于重要地位。“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生”，进而脾病及肾，产生种种肾气虚弱之证。治疗应“用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”，若不效，佐以助阳之品，所谓“脾为阴土，得阳始运”是也。我在临床中治疗脾虚诸证，常用四君子、香砂六君子、参苓白术散、补中益气汤等健运脾胃，若效果不显，加上温阳之品，脾虚不运所致的腹胀、乏力、神倦等，迅速改善，所谓“火能生土”。《素问·生气通天论》认为阳气“若天与日”，人身阳气有温煦、推动、蒸腾、气化之功能，脾胃之生化全赖阳气之推动。故临床所见脾胃疾病每遇寒而作，脾胃气虚常生寒象，故保护脾胃之阳气，在治疗脾胃疾病过程中尤显重要。

【医案选录】

李某，男，52岁。有慢性胃炎史5年余，近因螃蟹上市季节，连续贪欲，多吃了螃蟹，胃脘不适，腹胀气，不欲食，精神不佳。经用中西药物治疗有所好转，但时时胀气，不敢多吃。舌苔薄白，脉迟缓。

处方：

炒白术12g，干姜9g，姜半夏12g，枳壳15g，焦楂曲各12g，莱菔子15g，桂枝12g，木茴香各9g，香橼皮15g，炒米仁15g，甘草6g，7剂。

二诊：

药后症状明显减轻，食欲增加。上方加苏梗12g，党参12g，14剂。药后症状完全消失。

按语：

螃蟹乃阴寒之品，脾胃虚寒者当忌。患者贪欲，中于寒邪，运化失司，故胀气甚。刘河间说：“杂病寒胀多而热胀少。”叶天士说：“除胀以通阳为务。”干姜功能温暖中阳，桂枝功能通阳。两者合健脾消导之品，迅速取效。（王庆其.杏林散墨：王庆其医论医案集.北京：中国中医药出版社，2016.）

【原文】

夫胃病其脉缓，脾病其脉迟，且其人当脐有动气［1］，按之牢［2］若痛。若火乘土位［3］，其脉洪缓，更有身热、心中不便［4］之证。此阳气衰弱不能生发，不当于五脏中用药法治之，当从《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。

【注解】

［1］动气：脐腹部跳动。

［2］牢：腹部按之沉实状。

［3］火乘土位：阴火侵凌脾土。

［4］心中不便：心中烦乱。

【评议】

脾胃病从《脏气法时论》升降浮沉补泻法用药

治疗脾胃疾患，最重要的是调节气机的升降，李杲认为应该遵循“升降浮沉补泻法”因势利导，根据脏气升降浮沉的病理特征，施以补泻。

查《素问·脏气法时论》“升降浮沉补泻法用药”即“肝苦急，急食甘以缓之”，肝为刚脏，其志为怒，怒则气急而肝气受伤，甘可以缓急，以柔克刚，用甘草、芍药以缓急；“心苦缓，急食酸以收之”，心主喜，喜则气缓，心气散逸而伤神，酸可收敛神气，用五味子、酸枣仁、山茱萸等收敛神气；“脾苦湿，急食苦以燥之”，脾喜燥恶湿，湿胜则困顿脾土，宜食苦以燥之，用苍术、厚朴、木香、枳实、黄芩、黄连、蒲公英等苦以燥湿；“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，肺行肃降之令，气逆则肺病，苦有降泄之功，用葶苈子、枇杷叶、紫菀、杏仁、百部、贝母等降泄肺气；“肾苦燥，急食辛以润之”，肾主水、火二气，肾阳不足，不能蒸化津液则见燥象，辛能通阳化气，使水火得济，润泽周身，用黄柏、知母等辛润肾燥。这些论述运用五味调治五脏病证提供了理论依据，但更重要的是从临床实际出发，坚持辨证论治为第一要务，同时应结合时令，审时度势，相机而行，这乃是《黄帝内经》“脏气法时”的奥旨。

【原文】

如脉缓，病怠惰，嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。若脉弦气弱，自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，从黄芪建中汤。脉虚而血弱，于四物汤中摘一味，或二味，以本显证［1］中加之。或真气虚弱，及气短脉弱，从四君子汤。或渴，或小便闭涩，赤黄多少，从五苓散去桂，摘一二味加正药［2］中。已上五药，当于本证中随所兼见证加减。

【注解】

［1］本显证：有本方（补脾胃泻阴火升阳汤）所主的显著症状。

［2］正药：指补脾胃泻阴火升阳汤。

【评议】

补脾胃泻阴火升阳汤的加减运用

此节主要阐述了补脾胃泻阴火升阳汤加减运用的情况（详参见“补脾胃泻阴火升阳汤”节）。脾为太阴湿土，居中州而主运化，其性喜燥恶湿，湿胜则困顿脾土，可以出现“脉缓，病怠惰，嗜卧，四肢不收，或大便泄泻”等，临床还常可见脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，舌苔白腻等症状。宜用平胃散燥湿运脾，行气和胃。本方现代临床常用于治疗慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃肠功能紊乱等属于湿滞脾胃之证，有很好的疗效。若湿热重者，加黄连、黄芩以清热燥湿；属寒湿者，加干姜、草豆蔻温化寒湿；湿甚泄泻者，加茯苓、泽泻以淡渗利湿。

“若脉弦气弱，自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落”，属脾虚气血衰弱之证，用《金匮》黄芪建中汤温中补气，和里缓急。此方主治中焦虚寒，肝脾不和，化源不足所致病证，临床常还可见腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气，面色无华，形体羸瘦，手足烦热，心悸气短，舌淡脉细等症状。此方现代临床常用于胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、慢性结肠炎、慢性肝炎、贫血、功能性发热等。若中焦寒重者，加干姜以温中散寒；气滞者加木香、枳壳以行气滞；便溏者加白术、薏苡仁健脾止泻；面色萎黄加人参、当归等。

如“脉虚而血弱”，出现头晕目眩、心悸失眠、面色无华、舌淡脉细等症状，用四物汤伍补脾胃泻阴火升阳汤（方参见下节）加减。此方主治饮食劳倦伤及脾胃，火郁发热之证。

如“真气虚弱，及气短脉弱”，用四君子汤益气健脾。此方主治脾胃气虚之证，见面色萎黄、气短乏力、语声低微、食少便溏、苔白脉虚细无力等症状。若心悸失眠加酸枣仁、茯神以宁心安神；肢冷畏寒加附子、干姜温中祛寒；胃脘痞满者加枳壳、陈皮利气和胃。

如出现“或渴，或小便闭涩，赤黄多少”症者，为膀胱气化不利之证，宜用五苓散合补脾胃泻阴火升阳汤加减。

【医案选录】

朱某，女，61岁。首诊：2009年9月2日。患者近4月来反复尿失禁，每次小便量偏少，伴神疲，口舌生疮，胃纳可，夜寐尚安，大便调。舌红苔薄，脉细。辨证：中焦气虚，失于摄纳。治法：补中升阳、固摄下焦。处方：黄芪30g，太子参30g，炒白术12g，薏苡仁30g，山药30g，煨葛根15g，芡实30g，川黄连6g，煨肉果12g，赤石脂15g，禹余粮30g，木香9g，覆盆子15g，川续断15g，煨益智仁15g，甘草5g。7剂。

二诊：

2009年9月9日。服用前方后小便次数较前减少，口疮已愈，口干，神疲乏力，大便少，成形。舌红苔薄，脉细。阳气渐升，肾气不足。拟补益肾阳，兼以滋阴，以资生化。黄芪30g，太子参30g，炒白术12g，薏苡仁30g，赤石脂30g，禹余粮30g，覆盆子30g，煨益智仁20g，乌药9g，补骨脂15g，淫羊藿15g，芡实30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，制香附12g，川石斛15g，佛手9g。14剂。

三诊：

2009年9月23日。夜尿已明显减少，日间活动后偶有尿失禁，神疲乏力，口干已无。舌红苔薄，脉细。阳气已足，下焦得固，宗前法。上方加桑螵蛸12g，玉竹12g，五倍子12g。14剂。

按语：

《素问·宣明五气》曰：“膀胱……不约为遗溺。”膀胱为贮尿之器，其摄纳尿液能力受三焦气化功能影响。本案患者反复尿失禁，伴神疲乏力，是为中焦气虚，失于摄纳之故。口舌生疮乃中焦之气不升，阴火上犯，与李东垣《脾胃论》补脾胃泻阴火升阳汤之病机甚合。本案化裁补脾胃泻阴火升阳汤，以黄芪、太子参、炒白术、薏苡仁、山药补益中气；川黄连泻阴火；煨葛根升提阳气；川续断、煨益智仁补阳；芡实、覆盆子固精缩尿；赤石脂、禹余粮、煨肉果固摄下焦；木香行气。二诊患者诉口干，故二、三诊在前方基础上加用川石斛、玉竹养阴，防燥性太过。（王庆其.杏林散墨：王庆其医论医案集.北京：中国中医药出版社，2016.）

【原文】

假令表虚自汗，春夏加黄芪，秋冬加桂。如腹中急缩，或脉弦，加防风；急甚加甘草；腹中窄狭［1］，或气短者亦加之；腹满气不转者勿加；虽气不转而脾胃中气不和者勿去，但加厚朴以破滞气，然亦不可多用，于甘草五分中加一分可也。腹中夯闷［2］，此非腹胀，乃散而不收，可加芍药收之。如肺气短促，或不足者，加人参、白芍药。中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也。腹中窄狭及缩急者去之，及诸酸涩药亦不可用。腹中痛者，加甘草、白芍药，稼穑［3］作甘，甘者己也。曲直作酸，酸者甲也。甲己化土［4］，此仲景妙法也。腹痛兼发热加黄芩，恶寒或腹中觉寒加桂。怠惰、嗜卧有湿，胃虚不能食，或沉困，或泄泻，加苍术；自汗加白术；小便不利加茯苓，渴亦加之；气弱者加白茯苓、人参；气盛者加赤茯苓、缩砂仁；气复不能转运有热者微加黄连，心烦乱亦加之；小便少者加猪苓、泽泻；汗多津液竭于上勿加之，是津液还入胃中欲自行也；不渴而小便闭塞不通，加炒黄柏、知母；小便涩者，加炒滑石；小便淋涩者，加泽泻；且五苓散治渴，而小便不利无恶寒者，不得用桂；不渴而小便自利，妄见妄闻，乃瘀血证［5］，用炒黄柏、知母，以除肾中燥热；窍不利而淋加泽泻、炒滑石；只治窍不利者，六一散中加木通亦可；心脏热者用钱氏方［6］中导赤散；中满或但腹胀者加厚朴；气不顺加橘皮；气滞加青皮一、橘皮三；气短小便利者，四君子汤中去茯苓加黄以补之；如腹中气不转者，更加甘草一半；腹中刺痛，或周身刺痛者，或里急者，腹中不宽快是也；或虚坐而大便不得者，皆血虚也；血虚则里急，或血气虚弱而目睛痛者，皆加当归身；头痛者加川芎，苦头痛加细辛，此少阴头痛也。发脱落及脐下痛加熟地黄。

【注解】

［1］窄狭：肠腔变小，气不流畅的感觉。

［2］夯闷：如有重物压抑而闷满。

［3］稼穑：插播曰稼，收成曰穑。《尚书·洪范》说：“土爰稼穑”“稼穑作甘。”指五行中土的特性是种收谷物，五味中甘属土。

［4］甲己化土：运气学说中五音（角、徵、宫、商、羽）建于五运（木、火、土、金、水）十天干上，其中甲己土运宫音，甲属阳土为太宫，己属阴土为少宫。太少相生，一动一静，乃成易道。

［5］瘀血证：口不渴，小便利，其人如狂，幻视幻觉，少腹硬满，是下焦瘀（蓄）血证。

［6］钱氏方：宋代医家钱乙，著《小儿药证直诀》。

【评议】

补脾胃泻阴火升阳汤随症加减运用

本节承接上文进一步阐述随症加减的方法。总体原则是虚则补之，实则泻之，气虚者益其气，气滞者利气，气逆者降气；血虚者补血，血瘀者行瘀；脏气虚者益脏气。寒者热之，热者寒之。他如急者缓之，散者收之，痛者缓其痛，小便不利者利尿，中满者泻之于内，等等。可见李氏立方遣药十分精当，力戒虚虚实实。

【医案选录】

马某，男，50岁。2012年10月17日初诊。患慢性肾小球肾炎3年，曾用糖皮质激素配合健脾补肾、活血化瘀中药治疗，病情反复，疗效不佳。近期因饮酒加忧虑过度，于1周前开始出现口疮，且反复发作。曾服用甲硝唑片、维生素C、维生素B及中药汤剂沙参麦冬汤，溃疡不易愈合且反复发作。现症见：气短乏力，活动后加重，自觉口干苦，唇舌口疮，肢体困重，腰酸痛，纳差，小便可，大便溏，舌质黯淡，边有齿痕，苔薄黄腻，脉沉细无力。查尿常规示：尿蛋白定性（PRO）（++），尿隐血试验（BLD）（++）；尿红细胞（RBC）25个/高倍视野（HPF）。肾功能示：血清肌酐（Cr）116μmol/L，血清尿素氮（BUN）6.68mmol/L，尿酸（UA）390μmol/L。血压 18.0/11.3kPa（135/85mmHg）。辨证为脾虚湿热，清阳不升。治宜益气健脾，升清阳，清湿热，降虚火。仿东垣补脾胃泻阴火升阳汤方义，药物组成：红参6g，炙黄芪15g，白术10g，炙甘草6g，黄芩15g，黄连6g，黄柏10g，柴胡10g，升麻6g，羌活10g，丹参30g，桑寄生15g，石韦30g，马鞭草30g，白茅根30g，白花蛇舌草30g，神曲10g。日1剂，水煎取汁约300ml，早、晚饭前或饭后1小时服下，连服7日。

2012年10月25日二诊，

患者食欲转佳，口疮好转，大便由每日2～3次转为每日1次，舌脉同前，上方加茯苓15g、苍术10g，去黄芩，继服7日。

2012年11月2日三诊，

诉症状明显好转，尿常规示：PRO（+），BLD（+），RBC9个/HPF。上方随症加减服至3个月时，舌质转为淡红，齿痕消失，苔薄白，脉象和缓有力，尿常规示各项指标均正常。继服上方6个月而愈，随访1年，身体健康。

按语：

肖教授认为，慢性肾病的基本病机为本虚标实，而标实多指湿热、瘀血等病理产物潴留。本例中患者表现肢体困重，大便溏，舌质黯淡，边有齿痕，苔薄黄腻，说明患者体内湿热蕴结于脾，清阳不升，虚火上炎至口干苦，唇舌口疮。故治以清湿热，降虚火，益气健脾。药用补脾胃泻阴火升阳汤加减。方中柴胡、升麻、羌活益胃助阳以升清气；红参、白术、炙黄芪、黄柏、炙甘草、神曲益气除湿以补脾胃；黄芩、黄连凉心清胃以泻阴火；加丹参、桑寄生、石韦、马鞭草、白茅根、白花蛇舌草凉血止血，活血化瘀。［先小乐.肖相如应用补脾胃泻阴火升阳汤治疗慢性肾病经验.河北中医，2014，36（10）：1447-1448.］

【原文】

予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药，无不验。然终不能使人完复，后或有因而再至者，亦由督、任、冲三脉为邪，皆胃气虚弱之所致也。法虽根据证加减，执方疗病，不依《素问》法度耳。是以检讨［1］《素问》《难经》及《黄帝针经》中说，脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。当从六气不足，升降浮沉［2］法，随证用药治之。盖脾胃不足，不同余脏，无定体［3］故也。其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。

【注解】

［1］检讨：探求、研究。

［2］升降浮沉：春、肝主升，夏、心主浮，秋、肺主降，冬、肾主沉。

［3］无定体：土寄旺于四季之末各十八日，此指脾气行于四脏，故曰无定体。

【评议】

治疗五脏之病，要着重调理脾胃

李氏此强调治疗五脏之病，要着重调理脾胃。按五行学说，土寄旺于四季之末各十八日，脾气行于四脏，脾气旺则四脏皆有生化基础。明代医家张介宾提出“治脾胃安五脏”之说，诚经验之谈。临床上治疗肺虚之证，常用培土生金法；治疗肾虚水泛之证，常用补土制水法；治疗心血不足引起的心悸失眠证，常用归脾汤法取效；治疗土衰木横的慢惊风证，常用补土抑木法收功。现代临床治疗恶性肿瘤经手术及放化疗之后，或晚期患者没有手术及放化疗指征者，中医辨证认为本虚标实，治疗应该从何着手？我们认为扶助脾胃之气乃当务之急，所谓“阴阳俱虚者，先治中气”。用黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、大枣、炒谷麦芽、陈皮、焦楂曲等，健脾胃、启食欲，只要胃气来复，就有可能延长生命。如果一意攻伐，邪气未去，胃气已竭，恐难回天。

【医案选录】

一、健脾利水祛风治肾病案

曾经治疗一位患肾病综合征的儿童，病起半年余，长期服用泼尼松（每日8片）出现库欣综合征，面部及下肢肿胀，难以分清是激素的反应还是肾病的肿胀，面色苍白无华，食欲不振，小便少，舌体胖，舌苔白腻，脉虚细。小便化验：蛋白（+++），肾功能检查正常范围。此脾虚湿阻之证，属于中医所说的“肾风”，治宜健脾利水祛风法。药用黄芪、党参、苍白术、猪茯苓、砂蔻仁、薏苡仁、防风、桑叶、泽泻、车前子、桂枝、玉米须等。用此方加减治疗3个月左右，食欲渐振，小便增加，舌体胖好转，舌苔白而不腻，脉虚细。小便化验：蛋白（+～++）。继续用上述方法辨证加减，随着病情（临床症状及化验）的好转，逐步减少激素的用量。前后治疗8个月，激素已完全停用，库欣综合征及其他临床症状逐步消失，化验正常。

二、养脾阴润肠通便治心绞痛案

曾经遇到一位心绞痛患者，屡经中西药治疗，西医用扩张血管药，中医用活血化瘀药等疗效不够理想。经过仔细辨证，发现患者除胸口隐隐刺痛外，有食欲不振，口干舌燥，大便秘结，伴有腹胀等症状。此脾阴不足，肠燥津枯，气机不畅，诱发心痛。治疗改用养脾阴、润肠通便，兼以理气止痛，服药2周，心绞痛控制发作，遂后再用西洋参或者枫斗泡茶代饮，平常多吃蔬果保持大便通畅。（王庆其.杏林散叶——王庆其医话医案集.北京：人民卫生出版社，2011.）

【原文】

经言：“至而不至［1］，是为不及，所胜妄行［2］，所生受病［3］，所不胜乘之［4］也。”至而不至者，谓从后来者为虚邪［5］，心与小肠来乘脾胃也。脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口干、舌干、咽干。盖心主火，小肠主热，火热来乘土位，乃湿热相合，故烦躁闷乱也。四肢者，脾胃也，火乘之，故四肢发热也。饮食不节，劳役所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干、咽干也。病患自以为渴，医者治以五苓散，谓止渴燥，而反加渴燥，乃重竭津液以至危亡。经云：“虚则补其母［6］”，当于心与小肠中以补脾胃之根蒂者，甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐。以其心苦缓，急食酸以收之。心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。

【注解】

［1］至而不至：季节来临而气候未到，如春季应温而不温，夏季应热不热等。

［2］所胜妄行：所胜，按五行相克规律，木旺则胜土，土旺则胜水等。妄行，乱行。

［3］所生受病：按五行相生规律，如肝木不及，心为受病；心火不及，脾土受病等。

［4］所不胜乘之：乘，侵侮的意思。按五行相克规律，制约我的称所不胜，因所胜的不及，所不胜的反而侵侮所胜的。如脾土不及，受肝木侵侮。

［5］虚邪：指四时不正之气，为致病之邪气。如春季应温不温，为非时之气，属致病之虚邪。

［6］虚者补其母：《难经·七十五难》说：“母能令子虚。”如心有病，累及其子则脾虚，脾虚当补益心气。

【评议】

“至而不至”所引起的病理现象

本节谈运气中“至而不至”所引起的病理现象。所谓“至而不至”，是指季节来临而气候未到，如春季应温而不温，夏季应热不热等，此为非时之气，容易致病。具体的病理变化有以下几种：①“所胜妄行”：如春季应温而不温，春属木，木不及则其所胜的土气因失去制约而妄行。②“所生受病”：木所生为火，故心受病。③“所不胜乘之”：按五行相克规律，制约我的称所不胜，因所胜的不及，所不胜的反而侵侮所胜的。如肝木不及，木本克土，土为木之所不胜，故土反侵侮肝木。

李氏认为，如果由于“饮食不节，劳役所伤，以致脾胃虚弱”，导致心与小肠来乘虚出现四肢发热、口渴等症状时，“病患自以为渴，医者治以五苓散，谓止渴燥，而反加渴燥，乃重竭津液以至危亡”。东垣主张治疗应该用“甘温之药为之主”，旨在补脾土，同时“心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也”。此证“本”是脾土虚弱，“标”是心火旺，火旺则克金，故治疗不直接治心，而是采用甘温之药补脾土，酸味药补肺金，佐以甘寒之剂，以达“泻心火”的目的。此李氏告诉我们，治病贵在治本，利用五行生克规律调治其偏颇，达到“以平为期”。

【原文】

所胜妄行者，言心火旺能令母实［1］，母者肝木也。肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也。故脾胃先受之，或身体沉重，走疰［2］疼痛，盖湿热相搏，而风热郁而不得伸，附着于有形也。或多怒者，风热下陷于地中［3］也。或目病而生内障者，脾裹血［4］，胃主血，心主脉，脉者，血之府也，或云心主血，又云，肝主血，肝之窍开于目也。或妄见、妄闻、起妄心［5］，夜梦亡人，四肢满闭转筋［6］，皆肝木火盛而为邪也。或生痿［7］、或生痹［8］、或生厥［9］、或中风、或生恶疮、或作肾痿［10］、或为上热下寒，为邪不一，皆风热不得升长，而木火遏于有形中也。

【注解】

［1］火旺能令母实：肝木为心火之母，心火暴盛，累及其母，使肝木郁实。

［2］走疰：流走不定的疮疡类传染病。

［3］地中：指下焦。

［4］脾裹血：即脾统血。

［5］妄心：即幻觉。

［6］转筋：腓肠肌痉挛。

［7］痿：指肌肉萎缩，不能随意运动的病证。

［8］痹：指关节酸痛，肢体沉重、麻木不仁一类病证。

［9］厥：昏厥。

［10］肾痿：痿证一种。肾主骨，肾痿即骨痿，由邪热伤肾，骨枯髓虚而致腰脊酸软，不能伸举，下肢痿弱，不能行动的病证。

【评议】

心火暴盛，肝木旺实的病状

木能生火，肝木为心火之母，心火旺能令母实，肝木旺则夹火势而妄行，木旺脾胃受乘，演绎出诸多病状，如“身体沉重，走疰疼痛”，“或生痿、或生痹、或生厥、或中风、或生恶疮、或作肾痿、或为上热下寒”等。病机涉及心肝火旺及脾胃湿热。

现代临床中风病因多与劳欲过度，心火暴盛，肝阳上亢，化为内风，窜犯脏腑经络，引起半身不遂，神昏窍闭。如刘河间所说，“心火暴盛，而肾水衰弱不能制之”，“由火甚制金，不能平木，故风木自甚也”。治宜清心泻火，平肝息风。急性期药用羚羊角粉、天麻、钩藤、石决明、珍珠母、黄连、山栀、石菖蒲、黄芩、竹茹、制半夏等。恢复期药用生地黄、枸杞子、山茱萸、麦冬、当归、鸡血藤、天麻、赤白芍、红花、木瓜等。

【原文】

所生受病者，言肺受土火木之邪，而清肃之气［1］伤，或胸满、少气、短气者，肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道［2］不行也。或咳嗽、寒热者，湿热乘其内也。

【注解】

［1］清肃之气：指肺气。肺合秋，秋令寒凉肃杀，故云。

［2］阳道：《素问·太阴阳明论》：“阳者，天气也，主外。”阳道，指肺吸纳外界清气的道路。

【评议】

“土火木”三脏犯金引起的咳嗽病

肺属金，影响肺金为病者，涉及“土火木”三脏。土生金，土虚不能生金则金病；火克金，火旺乘金则肺病；金克木，木旺可以反侮肺金，凡此三者均可使“清肃之气伤”，从而出现虚证“胸满、少气、短气者”，实证“咳嗽、寒热者”。

1.土虚不能生金咳嗽

咳嗽反复发作，迁延日久，气短食少，胸闷胃痞，体倦乏力，时溏，舌苔白腻，脉细滑。治宜培土生金，健脾化浊。药用人参、黄芪、白术、茯苓、白扁豆、甘草、陈皮、制半夏、厚朴、款冬花等。

2.火旺乘金咳嗽

面赤身热，口干舌红，咳嗽痰黏，不易咳出，失眠心烦，脉数。《黄帝内经》所谓“心咳”，乃心火刑金使然。治用清心火平肺金，药用黄连、山栀、黄芩、桑白皮、百部、白前等。

3.木火刑金咳嗽

咽喉干苦、呛咳无痰、咳甚面赤、或咳呕胆汁、两胁作痛、舌旁边红，口干、脉弦。治宜佐金平肝法，药黛蛤散、珍珠母、龙胆草、黄芩、桑白皮、地骨皮等。

【医案选录】

杨某，男，90岁。2008年12月27日首诊：咳嗽反复时作，咳声重浊，痰多，痰黏不易咳出。自觉食后不易消化，胃纳可，二便尚调，夜间耳鸣。舌淡胖，苔白腻，脉滑。既往有慢性支气管炎病史多年。测血压（BP）：140/80mmHg。诊断：慢性支气管炎。辨证：肺阴不足，痰湿蕴肺。治拟养阴润肺，化痰止咳。处方：川石斛12g，麦冬12g，玉竹12g，黄芪30g，丹参30g，天麻12g，当归12g，白芍12g，炒白术12g，炙鸡内金12g，苏梗12g，焦楂曲各12g，制半夏12g，陈皮9g，竹茹6g，磁石30g，葛根30g。14剂。

2009年1月17日二诊：

诉咳嗽咳痰较前好转，痰色白，咽干不适，时有流涕，纳食尚可，夜寐梦扰，耳鸣好转，食后不易消化症状较前好转。舌淡胖，苔白腻，脉滑。治拟化痰止咳，清热消痰。处方：生麻黄12g，桔梗6g，蝉蜕6g，玉蝴蝶3g，桑叶皮各12g，柴前胡各12g，款冬花9g，炙紫菀12g，川象贝各9g，制半夏12g，鱼腥草30g，滁菊花12g，甘草4.5g。7剂。

2009年1月26日三诊：

上症好转，声音不嘶哑，有痰，纳后略胀，夜间口干，苔淡，苔薄，脉弦。治拟：养阴润肺，化痰止咳。处方：南北沙参各12g，天麦冬各12g，川贝母12g，竹茹6g，瓜蒌皮12g，开金锁30g，黄芩12g，制半夏12g，覆盆子15g，续断15g，鱼腥草30g，炒白术12g，枳壳12g。14剂。

2009年4月11日诊：

近来消化欠佳腹中略胀，自觉昏昏沉沉，大便每日2～3次夜寐一般，胃纳可。BP：130/70mmHg，HR：72次/min，期前收缩2次/min，舌苔薄，脉细。治拟健脾化湿，理气除胀。处方：炒白术12g，制半夏12g，炙鸡内金12g，枳壳12g，木茴香各6g，焦薏苡仁30g，山药30g，扁豆30g，煨肉果6g，芡实30g，青陈皮各6g，丹参15g，黄芪30g，川黄连6g，炮姜9g。14剂。

2009年4月25日证情平稳，以上方继续治疗，上方14剂。

按语：

本证属中医“咳嗽”范畴。《素问·咳论》中已有记载：“皮毛先受邪气”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。张介宾在《景岳全书》中说：“咳嗽之要，止唯二证。何谓二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”他还提出治外感咳嗽宜“辛温发散”为主，治内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则。

该患者，病程久延，病情反复，年老体衰，脾失健运，聚湿成痰，痰湿上贮于肺，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。该患者久咳肺气失宣，肺气亏虚，卫外不固，每遇外邪易引触而发。久则阴伤气耗，肺气虚弱。我在治疗时注重养阴润肺，化痰止咳。石斛、玉竹、南北沙参、天麦冬等均为养阴润肺常用药物，紫菀、款冬花、桑白皮具有止咳平喘之功；开金锁、鱼腥草可消痈排脓。此外，该患者尚存在消化道不适症状，我在治疗时辅以健脾除胀。

咳嗽的病因除外感六淫之邪外，还有脏腑之病气，均可引起肺气不清，失于宣肃，迫气上逆而作咳。正如《医学三字经》所说：“肺为五脏六腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”

该患者除咳嗽病外，尚存在耳鸣、大便不调、夜寐欠安等其他脏腑病证，在治疗时标本兼顾，寒温并用、药随证变，使得该患者最终证情平稳。（王庆其.杏林散叶——王庆其医话医案集.北京：人民卫生出版社，2011.）

【原文】

所不胜乘之者，水乘木之妄行而反来侮土，故肾入心为汗，入肝为泣，入脾为涎，入肺为痰、为嗽、为涕、为嚏、为水出鼻也。一说下元［1］土盛克水，致督、任、冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾，而乘脾肺，故痰涎唾出于口也。下行为阴汗［2］，为外肾［3］冷，为足不任身，为脚下隐痛，或水附木势，而上为眼涩，为眵［4］、为冷泪，此皆由肺金之虚而寡于畏也。

【注解】

［1］下元：下焦元阳，指肾阳。

［2］阴汗：阴囊出汗。

［3］外肾：睾丸。

［4］眵：眼中分泌物。

【评议】

水本生木，这里所说“所不胜乘之者”，是指水旺泛滥的证候。

水旺乘木而妄行；土本克水，水旺而反侮土。肾主水，水旺则泛滥，故“入心为汗，入肝为泣，入脾为涎，入肺为痰、为嗽、为涕、为嚏、为水出鼻也”。若下焦元阳亏虚，土盛克水，水亏火旺，煎熬水液，进而乘袭脾肺，“故痰涎唾出于口也”。肾阳不足，出现阴囊出汗湿冷，足不任身，脚下隐痛等症状，或水附木势，出现“上为眼涩，为眵、为冷泪”，此由肺金虚弱而不能制肝木所致。以上可见，李氏善用五行学说阐述脏腑病机，分析可谓丝丝入扣。

1.入心为汗

明代医家李中梓《医宗必读》说：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也。”临床上心气虚弱则自汗；心阴虚弱则盗汗；心阳暴脱则大汗淋漓。另一方面，汗出过多可以伤及心阳，出现心悸等，严重者可以出现亡阴、亡阳之变。

2.入肝为泣

泣即泪。《素问·宣明五气》有“肝为泪”之说。肝属目，泪为目之液。临床治疗眼睛干涩、昏花泪多，或双目红肿疼痛，羞明流泪，或迎风冷泪病等，多不离治肝。

3.入脾为涎

脾主涎，临床口角流涎多从脾治疗。

4.入肺为痰、为嗽、为涕、为嚏

肺主气的宣发、肃降，肺受邪犯，失于宣肃，初则喷嚏连连，继则为痰、为嗽、为涕。治疗不外乎调节肺气之宣肃。

【医案选录】

2000年5月门诊遇一30余岁男性患者，诉不知何因，口中唾液多，不可自止，虽非大病，十分难受，曾求医多人未果，患者数年前曾患肾结石服我药2次结石消失，特地从远处来医院治疗，查舌体略胖苔腻，余无特殊。脾主涎，涎多为脾病，拟健脾化湿法：炒白术30g，茯苓20g，制半夏20g，甘草4.5g，竹茹6g，砂蔻仁各4.5g，陈皮9g，薏苡仁30g，泽泻12g，苏梗12g，干姜9g，7剂后来诊上述症状消失。

2周后复遇新加坡学生廖某父来诊，患者70岁，1年半前患舌癌手术切除（未做放化疗），3个月后出现口涎增多，晨起尚可，午后为甚，食饭尚可，进粥则剧，冬天重，夏天好一些，口齿不清，生怕流涎，过去有胃及十二指肠溃疡史，现纳好，未见胃病发作，舌歪（手术之故）苔薄脉弦滑，上方加白芍9g，桂枝9g，干姜改6g，7剂。药后稍有好转，原方带回服一段时间。（王庆其.杏林散叶——王庆其医话医案集.北京：人民卫生出版社，2011.）

【原文】

夫脾胃不足皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通，诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍［1］者也，阴气附形质者也。如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分［2］也。

【注解】

［1］空窍：指眼、耳、口、鼻诸窍。

［2］各安其分：分，范围的意思，各安其正常生理活动的范围。

【评议】

“九窍不通”为病，从脾胃论治

脾胃属土，脾为阴土，得阳始运；胃为阳土，得阴始润，阴阳之间，互根互用。人体阳气根于阴血之中，阴血得阳气而生发。《黄帝内经》云“清阳出上窍”，上窍包括眼、耳、口、鼻诸窍，皆赖阳气温煦才能维护其功能。脾胃化生水谷精气及精血津液，脾胃不足不能生化气血，故为“血病”；阳气来自水谷精气，阳气虚则“九窍不通”。东垣告诉我们，临床凡“血病”及“九窍不通”为病，均可从脾胃论治，或健脾以生化气血，或建中以鼓舞阳气，润泽九窍。

按语：

【原文】

今所立方中，有辛甘温药者，非独用也，复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。以火酒二制［1］为之使，引苦、甘、寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自耦而奇，奇而至耦［2］者也。泻阴火［3］，以诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末［4］用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。经云：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋。食入于胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑。”且饮食入胃，先行阴道，而阳气升浮也，浮者阳气散满皮毛，升者充塞头顶，则九窍通利也。

【注解】

［1］火酒二制：指主方补脾胃泻阴火升阳汤中黄芩、黄连二味用酒炒制。

［2］奇而至耦：制方药味单数曰奇，所谓“阳分奇”；制方药味双数曰耦，所谓“阴分耦”。

［3］阴火：李东垣说：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。”即指由饮食劳倦或七情所伤，病机关于心肾的邪火。

［4］末：最后。

【评议】

补脾胃泻阴火升阳汤的配伍曲尽“升降浮沉之道”

东垣所立主方补脾胃泻阴火升阳汤中用参、芪、术、草辛甘温养补气；配黄芩、黄连、石膏苦寒与甘寒之品，其中芩、连二味苦寒沉降，用酒炒制有引药上行之功，曲尽“升降浮沉之道”；再佐以柴胡、升麻升发阳气，令走九窍。治疗由饮食劳倦损伤脾胃，火郁发热。人体阳气，主升发、温熙、气化作用。若因饮食劳倦损伤脾胃，阳气不足，或为外邪约束，阳气不得舒展，郁而发热，用补脾胃泻阴火升阳汤补益脾胃、升发阳气、苦寒降火，匠心独运。

我师裘沛然教授治疗疑难杂症积有许多经验，其中对某些病机表现为气血同病、寒热错综、虚实夹杂、病邪深痼的病证，常采用大方复治的方法，即广集寒热温凉气血攻补之药于一方，以取药性之相逆相激、相反相成的作用，常收到出奇制胜的疗效。“大方复治”法对某些疑难危重病证的治疗，确有很好的疗效。所谓“反激逆从”，就是用性味、功效或作用趋势相反的药物进行巧妙的配伍，从而激发出新的治疗效应。

1.敛散同用

敛，指收敛耗散之阳气阴津；散，指解散邪气。敛散同用法适用于正虚邪恋的复杂病情。例如，慢性咳喘病，肺气已虚，伏饮留恋，或又复感新邪，此时，先生常仿仲景小青龙汤法，用麻黄、桂枝、细辛宣散在表之邪。以细辛、干姜散寒蠲饮，配合五味子、诃子、白果等收敛耗散之肺气，两者一散一收，使邪气去而肺气和。

2.润燥互用

即以辛香苦燥药与阴柔滋润之品合用，适用于湿滞不化而阴津已伤之证。症见口苦而黏，燥渴欲饮，苔厚腻黏着或如积粉堆砌，舌质干燥少津。此时若单用辛燥则津益伤，专以滋阴则湿愈滞，唯有润燥互用，可令湿化津复。先生常选生地、熟地、天冬、麦冬、芦根、玉竹与苍术、厚朴、陈皮、半夏等相佐应用，可收殊功。盖湿乃浊邪，其性黏滞，若阴亏之体感染湿邪，或湿郁化热伤津，遂成湿滞津亏之证。用养阴生津药后，津润液充则胶痼之邪浮游，再佐以化湿之品，俾邪去津复。

3.寒热并投

临床所见一些疑难病症其病机属纯寒纯热者较少，而以寒热错杂者为多，此乃阴阳互根，寒热转化之理。如慢性肾炎伴慢性肾功能不全者，多因病邪久羁，阳气被戕，阳虚而生内寒；另一方面，余邪热毒蕴结未消，盘踞下焦，证见寒热兼夹。欲补阳者必益其阴，无阴则阳无以化；阳气得振则浊邪潜消，再佐清泄，其效益著。先生选用附子、肉桂、淫羊藿、巴戟肉、肉苁蓉、补骨脂、生地、熟地、山茱萸、黄柏、黄连、半枝莲、知母、漏芦、泽泻等，阴阳寒热并调，每多建功。

4.补泻互寓

秦伯未曾云：“治内伤于虚处求实，治外感于实处求虚，乃用药之矩矱”，无论外感或内伤，病经迁延，证见病邪内蕴与正气削伐并存，属本虚标实者多。故补泻兼施几乎是治疗疑难杂症的通则；治疗时根据虚实之多少又有“寓补于泻”及“寓泻于补”之殊。如先生治肝硬化常取大黄䗪虫丸、一贯煎、当归六黄汤三方运筹变化。大黄䗪虫丸在大队活血行瘀药中佐以地黄，此“寓补于泻”；一贯煎在多味滋阴养血药中伍入川楝子，乃“寓泻于补”；当归六黄汤补气养血与清热解毒并重，宜用于治疗肝硬化，别开蹊径。临床应用时按邪正盛衰的具体情况，三方参伍，消息进退，收到较好疗效。

5.动静结合

人身本乎阴阳，阴阳见乎动静。动静合宜，气血和畅；动静失调，气血乖乱。故凡治病用药，必须把握动静变化。先生善用炙甘草汤治疗心肌炎后遗症及各类心律失常。是方在益气养血滋阴药中辅以桂枝、生姜温经通脉，乃静中佐动，故知仲景这方寓有深意；先生还加入丹参一味，通行血脉，使之相得益彰；若气虚明显，再加大剂黄芪，所谓“大气一转，其气乃散”。

总之，处方用药配伍变化甚多，奥妙无穷，概而言之不外乎“升降浮沉之道”。

【医案选录】

某男童，14岁。以高热腹痛，赤白痢下伴里急后重起病，前医迭用木香槟榔，荆防败毒、白头翁及芍药等汤方不应，病情迁延两周，邀先生往诊。患者痢下频数，日解二三十次，神志时清时昧，精神萎惫，但欲寐状，身有微热，手足厥冷，脐腹时痛，小便赤涩，谷食不进；舌质嫩、苔黄；脉微细欲绝。此由先伤生冷，复感湿、热疫毒，留滞肠中，寒热交迫，气血俱伤，邪毒鸱张，阴液亏损，中土惫败，肾阳式微、元气呈欲脱之状。证情危笃，拟攻补寒热兼施，用大方复治。药用党参24g，黄芪40g，茯苓15g，生甘草12g，熟地黄40g，当归20g，川芎12g，阿胶12g，白芍20g，熟附子15g，官桂6g，干姜15g，黄芩20g，黄连6g，黄柏15g，车前子12g，泽泻12g，滑石15g，木香15g，槟榔12g，生大黄10g，芒硝9g，诃子肉15g，补骨脂12g，乌梅12g。上药水煎2次，和匀后浓煎成2小碗，分3次饮服。患者服1剂后神志转清，痢下减半，腹痛缓解，手足微温。病有转机，药已对证，原方续服1剂。药后精神渐振，痢下二三次，腹痛除，小便清，身热去，手足温，欲思食，脉来有神，苔薄微腻。此乃积滞去，阳气回，阴津渐复，证入坦途。改投香砂六君子汤加熟地黄、干姜。5剂后精神振，二便调，欲食如常，病体基本康复。

按语：

此病属疫毒痢，由热毒壅滞肠道，燔灼气血，阴阳两损，正不胜邪所致。前医虽用治痢常方，然药轻病重，邪炽而正气欲溃，病情复杂危重。此时若用单一的治法，必难任艰巨，恐变生于俄顷。先生针对病机选用黄芪、党参茯苓、甘草补气健脾；熟地、阿胶养阴补血；附子、官桂、干姜回阳救逆；黄芩、黄连、黄柏清热解毒；车前子、泽泻、滑石利湿泄浊；木香槟榔与当归川芎同用，既行气又调血；大黄、芒硝荡涤积滞，佐芍药则破积通便之力更巨。按芍药功用自《神农本草经》及历代药籍所载，均有通泄之功，故仲景以芍药、大黄二药并用，与后人芍药为“敛”药者有明显出入。方中诃子、乌梅则有敛阴止泻之功。是方温清并用，敛泄共投，攻补兼施，气血阴阳并调，且药味多达25味，似乎庞杂。但药味虽多，法度分明，杂而有章；更重要的是其切中病机，因而在较短时间内邪毒去而泻痢止，阳回津复，重危之病迅即向愈。［王庆其，裘沛然.大方复治，反激逆从.中国医药学报，1993，8（5）：42-44.］

【原文】

若饮食不节，损其胃气，不能克化［1］，散于肝，归于心，溢于肺。食入则昏冒［2］欲睡，得卧则食在一边［3］，气暂得舒，是知升发之气不行者此也。经云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”病人饮入胃，遽觉［4］至脐下，便欲小便，由精气不输于脾，不归于肺，则心火上攻，使口燥咽干，是阴气大盛，其理甚易知也。况脾胃病则当脐有动气，按之牢若痛，有是者乃脾胃虚，无是则非也，亦可作明辨矣。

【注解】

［1］克化：消化。

［2］昏冒：头昏眼花。

［3］一边：暂时停留，不被消化的意思。

［4］遽觉：忽然感觉。

【评议】

辨饮食不节引起脾胃病的症状

如果饮食不加节制，损伤胃气，食物不能消化，则水谷精微就不能布散于肝，输注于心，流溢于肺，以致产生疾病。李东垣于此处指出，伤食与伤饮的症状有所差异。食在胃中，若不消化，停滞于内，就会导致胃中升发之气不畅行，出现头昏眼花，疲乏欲睡等症。饮入胃中，若不能转输于脾，散布于肺，就会导致心火上攻，出现口燥咽干等症。

【原文】

脾胃不足，是火不能生土而反抗拒，此至而不至，是为不及也。

白术（君）　人参（臣）　甘草（佐）　芍药（佐）

黄连（使）　黄芪（臣）　桑白皮（佐）

诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可。

心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是为不及也。

黄连（君）　黄柏（臣）　生地黄（臣）　芍药（佐）

石膏（佐）　知母（佐）　黄芩（佐）　甘草（佐）

肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也。

羌活（佐）　防风（臣）　升麻（使）　柴胡（君）

独活（佐）　芍药（臣）　甘草（臣）　白术（佐）

茯苓（佐）　猪苓 泽泻（佐）　肉桂（臣）

藁本 川芎 细辛 蔓荆子

白芷 石膏 黄柏（佐）　知母

滑石

肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽、气短、气上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨［1］而不乐，皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也。

人参（君）　白术（佐）　白芍药（佐）　橘皮（臣）

青皮（以破滞气）　黄（臣）　桂枝（佐）　桔梗（引用）

桑白皮（佐）　甘草（诸酸之药皆可）　木香（佐）　槟榔

五味子（佐，此三味除客气）

【注解】

［1］惨惨：憔悴、忧郁。

【评议】

一、脾胃不足，火不能生土

《黄帝内经》有“阳化气，阴成形”之说。明代医家张介宾：“阴不可以无阳，非气无以生形也；阳不可以无阴，非形无以载气也”，“阴阳二气，最不宜偏，不偏则气和而生物，偏则气乖而杀物”。脾胃不足，火不能生土，阳不能化气，气化不足，食而不化，形成消化不良。

二、肺金受邪，脾胃虚弱不能生肺

土不生金，“故咳嗽、气短、气上，皮毛不能御寒，精神少而渴”，治疗当以培土生金法。现代临床治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期采用健脾和胃佐以祛痰浊法，痰是慢性阻塞性肺疾病的重要病理产物和致病因素，且易使慢性阻塞性肺疾病病程缠绵。此期注重调理脾胃，杜绝生痰之源，调养胃纳，培补后天。临床辨证常用加味保和丸、香砂养胃丸等中成药，或中药汤剂辨证治疗。（金实.中医内伤杂病临床研究.北京：人民卫生出版社，2009.）

【医案选录】

张某，女，18岁。自幼懦弱，身体颀长，皮肤白皙，来诊时诉食欲不振，嗳气，腹胀，虽知饥饿得食早饱，大便不畅，形体消瘦，体质甚差，不耐寒温，平素多感冒，经常因病而辍学，恙起近2年，久治罔效。不久前在外院做X线钡剂造影，拟诊“功能性消化不良”。平时经常服用酵母片、多酶片、复合维生素等，证情时轻时重。诊肢冷，苔薄白微腻，脉来细濡。中医诊断“胃痞”。此脾虚不健，运化失职，治宜健脾和胃，理气宽中。药用：黄芪20g，党参12g，炒白术12g，焦米仁12g，茯苓12g，甘草4.5g，制半夏12g，紫苏梗12g，炙鸡内金12g，炒枳壳12g，焦楂曲各12g，制大黄6g，大枣7枚。

此方加减，治疗30天后，证情有所缓解，大便2日一解，食欲增，嗳气减，精神爽。但近因饮食油腻荤腥而证复如故，胃脘隐隐作痛，食后中上腹痞满不解，按之濡，食纳减。因思《黄帝内经》有“阳化气”之句，考虑患者久病阳气不足，“无火无以熟谷”，乃取上法佐以温暖胃阳之品，补火以生土，化气促健运。方用：党参12g，焦白术12g，熟附块9g，肉桂3g（后下），炙鸡内金12g，炒莱菔子12g，焦山楂12g，炒枳壳12g，木茴香各9g，炒蟾皮9g，陈皮9g，荜澄茄9g，甘草4.5g，制半夏12g。

7剂后，早饱、脘胀、嗳气、隐痛等明显缓解。药已对症，不必更张，在以后的治疗过程中曾先后用过大腹皮、香橼皮、炒谷麦芽、旋覆花、代赭石、麻仁等药物。前后调治4月左右，症状基本消失，偶尔因天气变异或饮食不慎出现小反复，继进原法化裁，证情基本康复，形体渐丰，神色转佳，可以胜任学习任务。

按语：

人体饮食的消化过程，赖气化以健运，有形食物之腐熟、消化、吸收、转输无不赖阳气之蒸腾和推动，“少火之气壮”，食得阳助而消化。本案先投健运脾胃方药，症虽减轻而不尽如人意，伍以助阳化气之附桂，补火以生土，病即出现转机，也许这是取效之关键，守法调治而收全功。（王庆其.黄帝内经临证发微.北京：人民卫生出版社，2019.）

【原文】

肾水反来侮土，所胜者妄行也，作涎及清涕，唾多、溺［1］多而恶寒者是也。土火复之，及三脉为邪，则足不任身，足下痛不能践地，骨之无力，喜睡，两丸［2］冷，腹阴阴［3］而痛，妄闻、妄见，腰脊、背胛皆痛。

干姜（君）　白术（臣）　苍术（佐）　附子（佐炮，少许）

肉桂（佐，去皮，少许）　川乌头（臣）　茯苓（佐）

泽泻（使）　猪苓（佐）。

【注解】

［1］溺：音yì“义”，同尿。

［2］两丸：即睾丸。

［3］阴阴：即隐隐。

【评议】

肾水反来侮土的症状

脾土虚弱，肾水反侮脾土，以致肾水妄行，入于脾则口涎流出，入于肺则有清涕，入于肾则唾液多、尿多；怕冷者，是真阳衰微之征。若阴火偏旺，复乘脾土，以致冲、任、督三脉受邪，则表现为两足痿软无力，不能支持躯体，足疼不能踩地，精神困倦嗜睡，睾丸冷感，腹部隐痛，幻听、幻视，腰脊、肩胛疼痛等症。用药上，君以干姜温中化饮，回阳通脉；臣以白术运脾燥湿化浊，川乌头温经除湿止痛；佐以附子、肉桂补火助阳散寒，苍术、茯苓、猪苓健脾除湿制水；使以泽泻利水渗湿。

【原文】

夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而浇灌四旁，荣养气血者也。今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热，当先于心分补脾之源。盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚，是先治其标，后治其本也。且湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏。春主升，夏主浮，在人则肝心应之。弱则阴气盛，故阳气不得营，经云：阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。传云：“履端于始，序则不愆”，正谓此也。

《四气调神大论》云：“天明则日月不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白雾不下。”在人则缘胃虚，以火乘之。脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身，反用热药以燥脾胃，则谬之谬也。

胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病。其所生病之先后虽异，所受邪则一也。胃为十二经之海，十二经皆禀血气，滋养于身，脾受胃之禀，行其气血也。脾胃既虚，十二经之邪，不一而出。假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右关脉缓而弱，本脉也。而本部本证脉中兼见弦脉，或见四肢满闭，淋溲便难，转筋一二证，此肝之脾胃病也，当于本经药中加风药泻之。本部本证脉中兼见洪大，或见肌热、烦热、面赤而不能食，肌肉消一二证，此心之脾胃病也，当于本经药中加泻心火之药。本部本证脉中兼见浮涩，或见气短、气上、喘咳、痰盛、皮涩一二证，此肺之脾胃病也，当于本经药中兼泻肺之体，及补气之药。本部本证脉中兼见沉细，或见善恐欠［1］之证，此肾之脾胃病也，当于本经药中加泻肾水之浮，及泻阴火伏炽之药。

【注解】

［1］欠：哈欠。

【评议】

脾胃兼夹五脏之病的病候及治疗

李东垣认为，五脏以脾胃为化源，故脾胃虚弱可以波及五脏，或五脏病变可以影响脾胃，从而出现脾胃兼夹五脏之病，并提出其临床表现及诊治原则。

1.脾胃本病

由脾胃本脏之气虚弱，失于健运，故不能食，脾主四肢，脾虚不能化生水谷精微，营养四肢，故肌肉削，其右关脉缓而弱。治宜补气健脾，启脾醒胃。药用黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、大枣、炒谷麦芽等。

2.肝之脾胃病

即在脾胃病中兼有肝气相犯，令肝脾失和，出现右关脉缓弱中“兼见弦脉”以及“四肢满闭，淋溲便难，转筋”等症。治宜调肝和脾，“当于本经药中加风药泻之”，药用柴胡、黄芩、白芍、天麻、枸橘李、制香附、白术、茯苓、甘草等。

3.心之脾胃病

即在脾胃病中兼有心火内盛，出现右关脉缓弱中“兼见洪大，或见肌热、烦热、面赤而不能食，肌肉消”等症。治宜健脾药中“加泻心火之药”，药用黄芪、人参、白术、茯苓、黄连、黄芩、山栀、炒谷麦芽等。

4.肺之脾胃病

即在脾胃病中兼有肺气上逆之症，出现右关脉缓弱中“兼见浮涩，或见气短、气上、喘咳、痰盛、皮涩”等症。治宜健脾药中加“泻肺之体，及补气之药”。药用黄芪、人参、白术、茯苓、桑白皮、黄芩、百部、苏子、杏仁、厚朴、制半夏、陈皮等。

5.肾之脾胃病

即在脾胃病中兼有肾虚“阴火伏炽”之症，出现右关脉缓弱中“兼见沉细，或见善恐欠之证”。治宜健脾药中兼加“泻肾水之浮，及泻阴火伏炽之药”。药用黄芪、人参、白术、茯苓、黄柏、泽泻、知母、山茱萸、猪苓、车前子等。

【医案选录】

何某，男，58岁。2004年11月4日初诊：患者有胃病史近5年，近半年来食管中段隐痛，有烧灼感，嗳气反酸频作，鼻腔干燥，纳眠尚可。舌苔薄腻，脉弦滑。外院胃镜示：慢性糜烂性胃炎伴胆汁反流性食管炎。中医辨证：肝胆脾胃不和。治拟辛开苦降，调肝和胃。处方：旋覆梗15g，代赭石30g，制半夏12g，苏梗12g，姜竹茹4.5g，枳壳12g，路路通15g，川黄连4.5g，蒲公英30g，郁金12g，香橼12g，炒白术12g，7剂。

二诊（12月16日）：

患者自服上方40剂后诉证情好转，诸症均有减轻，嗳气偶作，大便干结。舌质红，中有裂纹，脉滑数。再以上方加减。处方：川黄连6g，黄芩12g，旋覆梗15g，竹茹6g，枳壳15g，煅瓦楞30g，苏梗15g，炒白术12g，香橼皮15g，焦楂曲各12g，炙鸡内金12g，木香9g，麻仁30g，瓜蒌仁30g，7剂。

三诊（2005年1月20日）：

上方连服至今，症状已基本消失，偶有胃脘不适，嗳气，舌质黯淡，苔薄。继以前法调治。柴胡12g，制半夏12g，黄芩12g，川黄连4.5g，芙蓉叶12g，延胡索12g，旋覆梗12g，苏梗12g，炒白术12g，煅瓦楞30g，制香附12g，木茴香各6g，枳壳12g，竹茹4.5g，白花蛇舌草30g，14剂。随访诸症稳定，偶有反复，原方再服即能平复。

按语：

胃食管反流病总由肝胆脾胃不和，气机升降失常所致。《灵枢·四时气》说：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”胆属木，木能疏土，胆汁之疏泄，有助于脾胃的消化、运输。邪侵胆则逆在胃，令胃气上逆，胆热则液泄，使人口苦呕逆。吴鞠通有“治中焦如衡，非平不安”之说。平则协调无恙，不平则病。具体采用辛开苦降法为主，本例综合了半夏泻心汤、旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤等方剂，加减变化，调遣方药。药证合拍，则疗效显著，诸症均瘳。（王庆其.杏林散叶——王庆其医话医案集.北京：人民卫生出版社，2011.）

【原文】

经云：“病有逆从，治有反正。”除四反治法，不须论之。其下云：“惟有阳明、厥阴不从标本，从乎中也。”其注者，以阳明在上，中见太阴，厥阴在上，中见少阳为说，予独谓不然，此中，非中外之中也，亦非上中之中也，乃不定之辞，盖欲人临病消息，酌中用药耳。以手足阳明、厥阴者，中气也，在卯酉之分，天地之门户也。春分、秋分，以分阴阳也，中有水火之异者也。况手厥阴为十二经之领袖，主生化之源；足阳明为十二经之海，主经营之气，诸经皆禀之。言阳明、厥阴与何经相并而为病，酌中以用药，如权之在衡［1］，在两、则有在两之中，在斤、则有在斤之中也。所以言此者，发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害立生。假如时在长夏，于长夏之令中立方，谓正当主气［2］衰而客气［3］旺之时也，后之处方者，当从此法，加时令药，名曰补脾胃泻阴火升阳汤。

【注解】

［1］如权之在衡：衡，秤杆；权，秤锤。权衡，衡量轻重的意思。

［2］主气：相对于客气，主司一年的正常气候，也叫主时之气，即春夏秋冬正常的节气。

［3］客气：相对于主气，也叫加临之气，即风寒暑湿燥火六气加临的非时之气。

【评议】

百病皆由脾胃衰而生，治病当权衡时令消息

《素问·至真要大论》有“阳明、厥阴不从标本，从乎中也”之说。一般对“中”的解释“以阳明在上，中见太阴，厥阴在上，中见少阳为说”；李氏认为，“此中，非中外之中也，亦非上中之中也，乃不定之辞，盖欲人临病消息，酌中用药耳”。百病皆由脾胃衰而生，治病当权衡时令消息，即根据具体情况斟酌“加时令药”。

我们在治疗脾胃病的临床实践中注意到，上海地区梅雨季节湿气偏盛，每见舌苔厚腻，胸脘痞闷，肢体倦怠，食欲不振，用药时多用芳香化湿辟浊之品，如苍白术、藿香、佩兰、薏苡仁、制半夏、黄连、陈皮、茯苓、泽泻等；至盛夏则多暑热伤及气阴之证，药用生地、石斛、玉竹、麦冬、沙参、党参、荷叶、藿香、佩兰等；秋冬季节，天气逐渐寒冷，多用甘温之剂，如党参、黄芪、白术、甘草、桂枝等。尤其在季节交换时间，如二分、二至，脾胃病最容易发作，结合时令用药更加重要。

【医案选录】

曾治一女性糖尿病患者，恙起年余，用中西医药治而少效，近查血糖9.3mmol/L。根据以往“经验”，投经药理实验证实具有降糖作用的生地、葛根、元参、麦冬、地骨皮、黄芪、黄精、花粉、决明子，佐以丹参、桃仁、赤芍等，服用匝月，复查血糖竟达12.5mmol/L，且病人自诉药后纳谷不馨，肢体沉重乏力，口苦舌腻。于是重新审证，追询病史，患者形丰体胖，喜食油腻肥甘，平素有骨节酸楚，遇季节转换则证情加剧。近恰值长夏时令，阴雨霏霏，湿浊弥漫，浸淫困顿于痰湿之体，复因滥施甘寒滋腻之品，浊邪胶着，脾运失健则纳呆，湿滞络脉则身重。遂改投化湿辟浊、转旋枢机法，药用苍术、米仁、制半夏、藿香、佩兰、砂仁、陈皮、白术、茯苓、猪苓、通草、厚朴、枳壳，7剂后纳谷转馨，口苦舌腻改善，乏力身重好转，继上方减其制，治疗1月，复查血糖为6.5mmol/L，自觉症状消失，嘱适当控制饮食，再用健脾消守兼顾，经复查血糖达正常范围。

【原文】

补脾胃泻阴火升阳汤

柴胡一两五钱　炙甘草　黄芪（臣）　苍术（泔浸［1］，去黑皮切作片子，日曝干，锉碎炒）　羌活已上各一两　升麻八钱　人参（臣）　黄芩已上各七钱　黄连（去须，酒制炒，为臣、为佐）五钱　石膏少许（长夏微用，过时，去之，从权）

上件咀［2］，每服三钱，水二盏，煎至一盏，去，大温服；早饭后、午饭前，间日服。服药之时宜减食、宜美食；服药讫，忌语话一二时辰许及酒、湿面、大料物［3］之类，恐大湿热之物复助火邪，而愈损元气也。亦忌冷水及寒凉、淡渗之物及诸果，恐阳气不能生旺也。宜温食及薄滋味，以助阳气。大抵此法此药，欲令阳气升浮耳。若渗泄淡味，皆为滋阴之味，为大禁也。虽然亦有从权而用之者，如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄柏、知母酒洗讫，火炒制加之。若分两则临病斟酌，不可久服，恐助阴气而为害也。小便赤或涩当利之，大便涩当行之，此亦从权也。得利则勿再服，此虽立食禁法，若可食之物一切禁之，则胃气失所养也，亦当从权而食之，以滋胃也。

【注解】

［1］泔浸：用淘米水。

［2］㕮咀：咬细，表示切碎的意思。

［3］大料物：指大茴香、花椒、桂皮等香料。

【评议】

补脾胃泻阴火升阳汤的组方意义

补脾胃泻阴火升阳汤的立方充分反映了李东垣的学术思想，李氏认为内伤脾胃，百病由生。“饮食劳倦，喜怒不节，始病热中”，此“热中”即由“阴火”所致。“阴火”产生的原因是脾胃虚损，阳气不升，伏化阴火；或由津伤血弱，内燥化火；或谷气下流，湿火结合；或因心君不宁，化而为火。总之，“阴火”是由气火失调所致，元气不足，阴火亢盛；元气充盛，阴火内敛。根据上述思想，本方用柴胡、升麻升发阳气；人参、炙甘草、黄芪、苍术健补脾胃；羌活发散郁火；黄芩、黄连、石膏清其内热。全方标本兼治，祛邪和扶正合用，辛散与苦降并投，达到补益脾胃、升发元气、潜降阴火的目的。对由劳倦内伤所致的发热，颇为合证。

临床常见的复发性口腔溃疡，其特点是反复发作，每由劳累过度而复发，人皆称“火”，其实火可以分实火与虚火，虚火又应分阴虚内热所致和劳伤引起的“阴火”。实火应该清热解毒，五味消毒饮、承气汤之类；阴虚内热应滋阴降火，知柏地黄丸、大补阴丸之类；“阴火”用东垣补脾胃泻阴火升阳汤最为合拍。我在临床中有时在上方基础上加入肉桂、附子之类，取其相反相成，或佐以有利九窍作用的细辛，疗效满意。

【医案选录】

潘某，女，64岁，2013年5月18日诊。患者满口溃疡4年余，当地医院口腔科诊断为“扁平苔藓”，中西药治疗效果不尽如人意。其慕名专程从广东来沪求治。刻下观口腔满口溃疡，靠近口唇溃疡明显，口腔内部疼痛，不能进硬食，只能进食稀饭，十分痛苦，平素怕冷。曾经服知柏地黄丸、二地汤等治疗，效果不明显。患者有尿失禁史，经治疗后好转。形体消瘦，气色不华，伸舌不方便，苔白腻，脉细无力。此病情复杂，治疗宜健脾补气温阳、清热凉血解毒。处方：黄芪30g，太子参20g，升麻30g，细辛9g，苦参12g，生地黄12g，熟地黄12g，熟附片9g，肉桂3g，炒白术12g，茯苓15g，珍珠母30g，连翘12g，胡黄连9g，藿梗12g，苏梗12g，生甘草6g，生石膏30g。7剂。

二诊：

2013年5月25日。口唇红肿较前自觉好转，局部稍有改善，口腔边仍疼痛，服药后腹泻呈水样，每天1～3次，昼夜多汗，口唇周围痒，咽干痒，口水、泪水分泌多。法不变，药微调，再进。处方：生黄芪40g，炒白术30g，生甘草6g，生石膏20g，苦参10g，细辛6g，珍珠母30g，升麻20g，玉竹15g，熟薏苡仁30g，蒲公英20g，法半夏12g，藿梗12g，苏梗12g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，熟附片6g，胡黄连6g。7剂。另用锡类散，5支，盐水洗后外敷；再用75%甘油涂口唇处。

三诊：

2013年6月1日。口腔局部明显好转，仍轻微痛、唇干，无红肿，嘱用甘油搽抹口唇，饮食较前好转，咽痛，汗多，大便正常，无腹痛腹泻。舌淡边有齿痕，苔白中有裂纹。证似有转机，当击鼓再进。上方去煅龙骨、煅牡蛎，加瓜蒌皮12g，款冬花9g，川石斛12g。7剂。

四诊：

2013年6月8日。口唇局部已基本正常，无结痂等，患者仍自觉两颊痛、汗出，偶有咳嗽，耳鸣，气色好转，口干。舌淡苔干呈粉样，脉细。处方：黄芪40g，炒白术30g，薏苡仁30g，熟附片6g，细辛6g。升麻20g，白及片12g，珍珠母30g，胡黄连9g，生甘草6g，连翘12g，川石斛12g，藿梗12g，苏梗12g，茯苓15g，炙紫菀15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g。7剂。

五诊：

2013年6月15日。外唇已恢复正常，患者自觉上下唇中部轻微疼痛，喉中梗阻感，吞咽有痛感，干咳，少痰，汗出好转，仍有汗出，脸色晦黯，小便偶有失禁。舌淡红苔白，脉细。症情明显好转，效不更方。上方加淫羊藿15g，怀牛膝15g，川续断12g。后续服中药月余，诸证得解。

按语：

一般认为，口腔溃疡与“火”有关。我认为，“火”分阳火、阴火。阳火宜清，大多为肺胃之火。阴火有两种，一是阴虚火旺之火；一是李东垣所说的由脾胃气虚，内生的阴火。本案诊断口腔扁平苔藓，病情较复杂，属阴阳气血皆虚，同时伴有阴火。故治疗重用补气健脾的黄芪、白术，旨在托疮生肌；加入珍珠母、白及可加强生肌作用；清火用连翘、苦参、升麻、生甘草、石膏等；本案用升麻与细辛，苦寒与辛热的附桂相配伍以起到相反相成的作用。对于疑难杂症不可用单一思路拟方，因为其病机往往虚实兼夹，寒热并存，故立方经常采用相激相成的方法，出奇制胜。（王庆其.杏林散墨：王庆其医论医案集.北京：中国中医药出版社，2016.）