脏气法时升降浮沉补泻之图

【原文】

五行相生，木火土金水，循环无端。惟脾无正行，于四季之末各旺一十八日以生四脏。四季者，辰戌丑未是也。人身形以应九野［1］，左足主立春，丑位是也；左手主立夏，辰位是也；右手主立秋，未位是也；右足主立冬，戌位是也。戌湿，其本气平，其兼气，温凉寒热，在人以胃应之。己土，其本味咸，其兼味，辛甘酸苦，在人以脾应之。脾胃兼化，其病治之各从其宜，不可定体。肝肺之病，在水火之间［2］，顺逆传变不同，温凉不定，当求责耳。

【注解】

［1］九野：张介宾注：“即八卦九宫之位也。”

［2］肝肺之病，在水火之间：按五行相生规律：金生水，水生木，木生火。因此肝（木）的病，不是水不生木，便是火盗木气（子盗母气）；肺（金）的病，不是火来乘金，便是水盗金气（子盗母气）。两者均与水火有关，故云。

【评议】

脾旺于四季之末以生四脏

五行学说是中国古代哲学的重要组成部分，《黄帝内经》将其引入医学领域，用以说明人体的生理病理，指导临床诊断和治疗，成为中医学理论体系的重要组成部分。

时间和空间是人类社会实践活动的基本依据，也是人类认识宇宙的基本坐标。时间和空间可分而不可离，时间依靠空间的天象变化和风向转移来观测，空间又会随着时间的迁延而发生相应的变化。在五行体系中，标示时间的五时与标示空间的五方构成万物归类的基本框架，万事万物的变化都是依据它们与五时和五方的关系延伸和展现。本节“脏气法时升降浮沉补泻之图”正是这一时空模式的体现。五行相生的次序是：木、火、土、金、水，分别为五脏所主。在五脏中只有脾无所主时令，其气旺于四季之末各18日，以养四脏。在十二地支与四季配合中，辰戌丑未四月是脾所主时令。人的身形与“九宫”相应，人的左足应于艮宫（东北方），在节气应于立春，在丑位（12月）；左手应于巽宫（东南方），在节气应于立夏，在辰位（3月）；右手应于坤宫（西南方），在节气应于立秋，在未位（6月）；右足应于乾宫（西北方），在节气应于立冬，在戌位（9月）。在十天干中戊（6月）主长夏湿土，其本气平和，其兼气有温凉寒热，在人与胃相应。己（12月）属土，在五味主咸，其兼味有辛甘酸苦，在人与脾相应。李氏利用五行时空坐标，为我们勾勒了脾胃在五时、五方中的坐标体系，体现了脾胃脏象在人体中的重要地位。从而提示我们在辨析病机、立方遣药时应该联系季节、地域的因素加以考察和处理。这也是中医“天人合一”整体系统思想的体现。

脾旺于四季之末以生四脏的临床意义是，治疗四脏（肝心肺肾）之病当以养脾胃之气，脾胃之气旺则四脏化源不竭，张介宾所谓治脾胃可以安五脏。《景岳全书·脾胃》：“脾胃有病，自宜治脾。然脾为土脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气。”“故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”临床上慢性咳喘病稳定期，用健脾胃法，一以培土以生金，一以健脾胃以防痰湿内生；肾病患者，崇土以胜湿；肝病患者，仲景有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗大法；心病者用健脾胃法以防止痰浊内生，阻滞络脉等。皆是治脾胃安五脏的最好例证。

【医案选录】

一、补脾化痰祛风治哮喘案

曾经治疗一个小儿哮喘，每逢秋冬天气变化，先感冒后发哮喘，必以住院挂盐水才能控制，苦不堪言，影响孩子的生长发育。后采用“缓则治其本”的方法，每逢冬令，以中医膏方调治，用健脾胃、化痰湿，佐以祛风法组方，健脾胃目的是补肺气，即中医所说的“培土生金”；另外，通过健脾胃可以防止痰湿内生，祛风方药有抗过敏的作用。每年服一料，连续3年。体质明显改善，感冒偶发，哮喘控制未再发作。哮喘的治疗，中医有“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。发作期的治疗以平喘止咳化痰为主，旨在迅速控制其发作；缓解期重在补气健脾、益肾固本，旨在防止其再发作。

二、实脾胃治肝病案

曾治一肝硬化腹水患者，腹部胀大，面色萎黄，食欲不振，小便少，舌苔薄白，脉细无力。治用黄芪、党参、白术、猪茯苓、薏苡仁、汉防己、泽泻、桂枝、商陆根、葫芦壳等，其中白术重用30～60g。经过2个月左右治腹水控制，证情明显改善，肝功能化验基本正常。中医认为，肝属木，脾属土，临床上肝病可以影响及脾，脾病也可以波及于肝。治疗肝病不可忘记治脾胃。中医经典文献上有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的记载，健脾胃可以治肝病，也可以防止肝病影响到脾胃。（王庆其.杏林散叶——王庆其医话医案集.北京：人民卫生出版社，2011.）