肺之脾胃虚论

【原文】

脾胃之虚，怠惰［1］嗜卧，四肢不收。时值秋燥令［2］行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅［3］恶寒，惨惨不乐，面色恶［4］而不和，乃阳气不伸故也，当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤。

升阳益胃汤

黄芪二两　人参（去芦）　半夏（汤洗，此一味，脉涩者宜用）　甘草（炙）已上各一两　白芍药　防风（以其秋旺故以辛温泻之）　羌活　独活　已上各五钱　橘皮（不去瓤）四钱　茯苓（小便利不渴者勿用）　泽泻（不淋勿用）　柴胡　白术　已上各三钱　黄连二钱

何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺？为脾胃虚则肺最受病，故因时而补，易为力也。

上咀。每服三钱，生姜五片，枣二枚去核，水三盏，同煎至一盏，去，温服，早饭、午饭之间服之。禁忌如前，其药渐加至五钱止。服药后，如小便罢［5］而病加增剧，是不宜利小便，当少去茯苓、泽泻。若喜食，初一二日不可饱食，恐胃再伤，以药力尚少，胃气不得转运升发也。须薄滋味之食或美食，助其药力，益升浮之气而滋其胃气也，慎不可淡食［6］以损药力，而助邪气之降沉也。可以小役［7］形体，使胃与药得转运升发，慎勿大劳役，使气复伤。若脾胃得安静尤佳，若胃气少觉强壮，少食果，以助谷药之力。经云“五谷为养，五果为助”者也。

【注解】

［1］怠惰：疲乏懒动。

［2］燥令：秋季时令，气候干燥叫燥令。

［3］洒淅：怕冷战栗状。

［4］面色恶：面色不好看。

［5］小便罢：小便解完了。

［6］淡食：缺乏营养的食物。

［7］小役：轻微的体力活动。

【评议】

升阳益胃汤的组方意义

升阳益胃汤主治肺之脾胃虚证。所谓肺之脾胃虚证即素体“脾胃之虚”，“兼见肺病”。脾胃气虚，表现为怠惰嗜卧，四肢不收。又值秋燥时令，初秋时长夏余湿未尽，症见“湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消”等。秋令阳气潜降不伸，脾虚之体肺卫容易感染寒邪，多见肺病，出现“洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和”等。方中用黄芪、人参、白术、甘草（炙）补益脾胃，治其本；半夏、茯苓、泽泻、橘皮、黄连，清化湿热，乃结合时令特点用药；柴胡、防风、羌活升发阳气，疏解表寒；独活、白芍药缓解“体重节痛”。

升阳益胃汤的组方提示我们，临床的关键是识病和遣药两端，而识病、遣药的原则是一要识体质，二要辨时令。脾胃虚弱是百病之根源，时令气候可以演绎季节性的多发病。立方遣药应该标本兼顾，方能取效十全。

【医案选录】

患某，女，46岁。9个月前开始腹部、手脚发烫，关节痛不能忍，夜不能寐，夜重昼减。西医诊断：血管炎。服激素及免疫抑制剂效差。刻诊：气短乏力，纳差，苔厚腻。处方：党参9g，炒白术15g，生黄芪20g，黄连6g，清半夏15g，生甘草15g，茯苓15g，泽泻15g，防风9g，羌活15g，独活15g，柴胡9g，白芍15g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，早晚各1次。服6剂，热除疼止，激素撤掉。

按语：

本案患者四肢末梢、腹部发烫，关节痛，气短乏力，苔厚腻，这类患者在发热的同时，脾虚之象已进一步显露出来，有不思饮食，气短乏力等外显症状，中焦郁热，故苔厚腻。以升阳益胃汤升举其阳，补益其胃，升阳除热，升补相宜。［王涵，周强，顾成娟，等.仝小林教授运用三升阳方的经验.中国中医急症，2013，22（5）：743-744，753.］