第五章　从“因虚致瘀”论下肢动脉硬化闭塞症介入术后再狭窄的中医防治

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是在动脉粥样硬化基础上发生的下肢动脉闭塞性疾病，以髂总动脉和股浅动脉最为常见，早期的主要症状是间歇性跛行，远端动脉搏动逐渐减弱甚至消失，病情严重时可出现静息痛、下肢缺血坏死，具有较高的病死率和病残率，严重威胁人类健康。ASO发病率随年龄增长而增加，在60岁以上人群的发病率可达20%，随着生活水平的不断提高，社会人口老龄化趋势，ASO已成为全球成年期肢体丧失的主要原因之一，是全球公共卫生问题［1-3］。ASO的主要治疗方法有外科手术、介入手术、抗凝溶栓及中医中药治疗。随着血管腔内治疗技术的发展，动脉支架植入术凭借创伤小、恢复快、安全性高等优点成为ASO的首选治疗方式。但介入术后再狭窄成为影响ASO治疗效果及患者预后的棘手问题，尽管镍钛合金支架不断被更新，腔内治疗出现了革命性的改变，但仍有半数的ASO患者介入术后出现再狭窄；而对于长度超过10cm的病变，行介入术后1年的再狭窄率更是高于70%，严重制约着介入手术在ASO患者中的广泛应用［4，5］。因此寻求有效防治ASO术后再狭窄的方法具有重要的临床意义。

中医学认为ASO属“脱疽”“脉痹”范畴，早在《黄帝内经》中就有记载，《灵枢·痈疽》曰：“发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死，不衰，急斩之，不则死矣。”又曰：“发于足旁，名曰厉痈，其状不大，初如小指发，急治之，去其黑者，不消辄益，不治，百日死。”这是对严重肢体缺血性疾病的临床表现、诊断、治疗方法及转归最早的描述。历代医家对ASO均有所阐述，宋代《圣济总录》指出“脉痹血道壅涩……治血痹，通行血脉”，并主张应用益气活血方剂治疗。陈实功的《外科正宗》专篇论述脱疽，“夫脱疽者，外腐而内坏也，此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消灼肾水，房劳过度，气竭耗伤……多致阳精煽惑，淫火猖狂，其蕴蓄于脏腑者，终成燥热火症；其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮”。这些详细论述了ASO的病因病机、症状、体征、治疗和预后，为中医药防治ASO介入术后再狭窄奠定了基础。

岭南疡科中医流派代表性传承人、名老中医蔡炳勤教授具有近六十年的周围血管病临床辨治经验，认为手术仅是一种治疗手段，而围手术期的中医药治疗对患者的康复尤为重要，并在周围血管病中提出“因虚致瘀”的学术思想，对ASO的治疗主张“手术祛瘀，药物补虚”［6］。对于ASO术后再狭窄的防治，不仅要注重下肢病变血管病灶的祛除，更需注重全身机体的辨证施治，发挥中医药围手术期治疗的优势和特色，现阐述如下。

一、谨守病机，审证查因

现代医家对ASO研究各有论述，如蔡炳勤教授认为ASO是“因虚致瘀”，体虚为本，血瘀为标，主要致病因素为“痰”和“瘀”［6］；陈淑长教授认为ASO是局部组织气血瘀滞和全身气血虚弱的综合临床表现，其病因病机为久病正虚、气血瘀滞、营卫不畅和肌肤失旺［7］；侯玉芬教授认为ASO发病机理多与气虚血瘀、痰浊凝滞有关［8］；刘素钦教授认为ASO的发病与患者机体心脾肾阳气渐亏失职、寒热痰湿瘀毒深伏经络脏腑密切相关［9］；庞鹤教授认为ASO主要病机为气虚血瘀，浊毒阻络［10］。因此，ASO的发病是以气血不足、脾肾亏虚为本，痰、瘀、湿、热毒邪内侵为标。介入手术是祛邪的重要手段，也是一把双刃剑，手术祛除了局部的病灶，但也加重了人体气血的耗伤和脾肾之气的亏损，亦生新邪。同时，ASO多发于中老年人，人到中老年，脏腑功能开始衰退，气血亏损，阳气不振，脾胃运化功能减弱，介入术后患者更是以虚损多见，机体功能恢复较慢，气血阴阳亏虚，导致脉络瘀阻，再发狭窄。

1.气血亏虚，脉络不通

血液的正常运行，依赖于五脏功能的发挥。心主血脉，肺朝百脉，脾主生血、统血，肝藏血，肾藏精、生血并能温煦。气血相互依存，相互化生。气主煦之，血主濡之，气为血之帅，血为气之母，气行则血行。《难经》说：“气主煦之。”指的是阳气可温煦各脏腑，人体处于正虚状态时说明阳气亦弱。而需行手术治疗的ASO患者多病情迁延缠绵日久，脏腑虚损，已入经络，而手术本为金刃之伤，介入术后，更是伤气耗血，气血亏虚，运行无力，脉络瘀阻，再发狭窄。正如《医林改错》所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”

2.肾阳亏虚，寒凝血瘀

血得温则行，得寒则凝。ASO介入术是损阳之举，介入术后，气竭精伤，肾阳亏虚，无力温煦，则久寒内生，经脉失养，寒邪复伤阳气，遇寒则脉管愈加挛急不舒，血脉凝滞，新血无以化生，再发狭窄。正如《灵枢·痈疽》所记载：“寒邪客于经脉之中则血涩，血涩则不通。”《医林改错》也指出：“血受寒，则凝结成块。”

3.脾胃失健，痰浊内生

脾胃为后天之本，气血生化之源。脾主统血，主升清，主运化水谷精微。胃主降浊，水谷之海，主受纳腐熟水谷。ASO介入术后患者，因手术刺激，耗气伤脾，脾胃失健，精微不化，气血不生，水谷津液不行，停聚而为痰饮。痰饮瘀滞脉络，影响气血运行，则气血随之阻滞而留成瘀。《血证论》云：“须知痰水之壅，由瘀血使然。”

4.肝肾阴虚，精灼血枯

ASO介入术后，机体处于应激状态，气机逆乱，情志不畅，伤及肝阴，耗伤精血，肝肾同源，久则及肾，肝肾阴虚，气竭精伤，肾水渐灼，筋伤骨枯，再发“脱疽”。

二、辨证施治，补虚扶正

ASO是以虚为本，介入手术是祛邪的有效手段，但也加重气血阴阳的耗伤，因此ASO患者介入术后更是虚损。蔡炳勤教授指出，应从中医“治病求本”观念出发，发挥中医外科围手术期的治疗优势，对ASO术后再狭窄的防治，主张补虚固本，辨证施治。

1.益气活血，祛瘀生新

ASO介入术后，素体本虚，复加气血耗伤，气血亏虚，运化无力，症见全身乏力，面色苍白，下肢无力、麻木，不耐疲劳，舌淡且黯，趺阳脉弱。术后调治应益气活血、祛瘀生新，方可选补阳还五汤，重用北芪补气，占全方用量的84%，其他如当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁等活血通络药只占用16%。蔡炳勤教授指出应用本法时，根据临床需要可适当调整补气药与活血药的比例，也可补气药与行滞药联用，体现补必兼行的原则，如桔梗、枳壳、香附、延胡索、小茴香、羌活、青皮等［6］。若是阴血不足，气虚血瘀，也可用炙甘草汤化裁。

2.温经散寒，活血通络

肾阳虚衰，寒邪易袭，不能温煦四末，症见下肢发凉，皮色苍白，遇冷加重，腰膝酸软，怕冷，小便清长，大便溏泄，舌质淡，舌苔薄白，脉象沉迟弦细。治疗可选用阳和汤温经散寒，活血通络。蔡炳勤教授常用附子、桂枝、羌活等，附子辛、甘、大热，走而不守，温通升散，通行十二经，峻补下焦元阳，肾阳不虚，方能蒸腾温煦机体，上济五脏，同时附子还可逐在里之寒湿，散在表之风寒；桂枝，辛散温通，振奋气血，透达营卫，可行于表，解散肌腠风寒，走四肢温通经脉寒痹，且能活血通络止痛。

3.培补脾胃，固护正气

脾胃是气血之母，气血源于水谷，化于脏腑，脾胃是化生气血濡养脏腑的关键所在。ASO介入术后患者，脾胃多虚，症见腹胀、纳差、便溏或大便不通，舌淡苔白，脉沉或细。治疗尤以调理脾胃为要，健脾和胃，痰浊乃化，瘀血不生。同时，脾胃功能正常，方可恢复和维持机体动态平衡，达到抵御外邪和促进康复的目的，临证用药，蔡炳勤教授常首选小建中汤，甘能守能补，中宫得固，气血生化有源。吕培文教授常用沙参、黄精、麦冬、山药、生地黄、白扁豆等调和脾胃，在辨阴阳、寒热、虚实的基础上，配合应用，且主张用量不宜过大，切中病机为宜，同时还可配合健脾和胃之陈皮、苍白术、炒枳壳等清补并行［5］。

4.滋补肝肾，气血调和

ASO患者介入术后肝肾阴虚，症见腰膝酸软，患肢肌肉萎缩，恢复缓慢，伴有口干、纳呆等症状，舌淡红，无苔或少苔，脉沉细。蔡炳勤教授主张治疗方用六味地黄丸合八珍汤加减，滋肝补肾，兼补气血。

综上所述，ASO介入术后再狭窄发病率高，严重影响了介入手术的临床应用，给患者的经济和生活带来了很大的负面影响。ASO是“因虚致瘀”，病机为体虚为本，血瘀为标。在ASO的防治方面，中西医各有所长，西医强于手术祛邪，如介入手术治疗等，但对于术后再发狭窄的防治方面较为薄弱，中医强于药物扶正，注重整体观，强调治病求本，对于围手术期的治疗和术后再发狭窄的防治更有优势。因此，对于ASO介入术后再狭窄的防治，应谨守病机，审证求因，辨证施治，补虚扶正，方可效如桴鼓。

参考文献

［1］Min Hu，Dile Wang，Tao He.Comparison of efficacy between trimetazidine and cilostazol in the treatment of arteriosclerosis obliterans in lower extremity［J］.Exp Ther Med，2019，17（6）：4427-4434.

［2］Yong J，Wang Y，Xing S，et al.Efficacy of trimetazidine and plasmin combined with alprostadil in treatment of lower extremityarteriosclerosis obliterans［J］.Exp Ther Med，2019，17（6）：4554-4560.

［3］Jaff MR，White CJ，Hiatt WR，et al.An update on methods for revascularization and expansion of the TASC lesion classification to include below-the-knee arteries：A supplement to the Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease（TASC II）：The TASC Steering Committee［J］.Ann Vasc Dis，2015，8：343-357.

［4］Armstrong EJ，Saeed H，Alvandi B，et al.Nitinol self-expanding stents vs balloon angioplasty for very long femoropopliteal lesions［J］.J Endovasc Ther，2014，21（1）：34-43.

［5］郭娴.吕培文教授学术思想、临床经验总结及应用调和气血法治疗动脉硬化闭塞症临床研究［D］.北京中医药大学，2016.

［6］陈志强，谭志健.蔡炳勤外科学术经验集［M］.北京：中国中医药出版社，2013.

［7］徐旭英.陈淑长教授诊治动脉硬化闭塞症经验［J］.云南中医杂志，2010，31（3）：3-5.

［8］于四海.名老中医侯玉芬治疗闭塞性动脉硬化症的临证经验研究［D］.山东中医药大学，2013.

［9］王双凤，乔凯明，郑丽.刘素钦治疗慢性下肢动脉硬化闭塞症经验［J］.四川中医，2011，29（9）：6-8.

［10］杨文利.庞鹤学术思想与临床经验总结益气活血解毒法对下肢动脉硬化闭塞症动脉腔内成形术后的治疗作用［D］.北京中医药大学，2016.

（刘大晟　黄学阳　林鸿国　周榆腾）