第二节　中医药临床评价所涉及的学科及主要方法

开展中医药临床研究和实施中医药发展是一个极为复杂和长期的系统工程，它涉及研究思维模式的转变、研究重心的转移、研究资源的重新分配、研究人才培养方向的选择和政府医疗决策的导向等重要方面。这些问题都是亟待解决的中医临床科研问题。为此，针对中医临床实际问题，选择适宜的科学研究方法，围绕疾病临床疗效和安全性评价，基于GCP相关法规和操作规程、临床流行病学、循证医学、生物统计学、信息网络技术等方法学开展中医临床研究，探索适宜中医临床实践特色的研究方法，朝着多元化、科学性、客观化的方向发展，势必能够为将来中医临床科学研究带来新生力量和新的动力。现阶段中医药临床评价的主要任务应集中在以下几方面。

一、临床流行病学在中医药领域的应用

临床流行病学是在临床医学的领域内，引入了现代流行病学及统计学的有关理论，创新了临床科研的严格设计、测量和评价的方法学，从患者的个体诊治扩大到相应患病群体的研究，探讨疾病的病因、诊断、防治和预后的规律，力求研究结果的真实性，使获得的研究结论有充分的科学依据。

从临床流行病学研究的定义中，我们能够理解临床研究的内涵。在临床研究领域，理论基础是现代流行病学和统计学（主要包括概率论和数理统计）；临床流行病学的方法学可以概括为设计（design）、测量（measure）与评价（evaluate），“DME”为核心方法；研究对象是以个体病例为基础并扩大到相应的患病群体；主要研究的内容为病因学研究、诊断性试验、防治性研究以及疾病预后的研究；最终通过统计分析获得真实、可靠的结果，在临床实际中具有良好的解释性意义。

在中医药临床研究领域，临床流行病学研究方法提供了有力的方法学依据，保证了临床试验的科学性、真实性和可靠性。严格遵循临床试验的基本准则，明确临床试验的基本要素，在试验的各个阶段控制偏倚和机遇等影响因素。采用调查问卷和量表的方法研究中医证候学，对复杂的中医指标进行定量化研究。评价临床研究的一系列指标，主要是对中药、针灸、手法等传统医学疗法有效性和安全性的验证，以此体现中医药的特色与优势。

二、循证医学在中医药领域的应用

循证医学（evidence-based medicine，EBM）是基于证据的医学，医生根据研究文献及临床经验把握最佳证据进行医疗决策判断，强调临床医学的实践和诊疗、医护决策必须建立在医生个人的优良临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳临床证据完善结合的基础上。

循证医学方法可广泛地应用于中医药临床研究的各个领域，在系统评价、定性研究、临床试验的试验注册和发表规范等方面应用颇多。进行循证实践时，往往从相关研究的文献检索及系统评价开始，证据的等级越高，决策的把握就越大，因此中医药临床研究的系统评价是二次研究的重要方法。随着临床研究逐步从重视“病”到重视“人”的转变，单纯的定量研究方法逐步转向为定量与定性相结合的研究方法，定性研究在中医药临床研究中成为一种新方法、新思路。同时，遵循临床研究的循证医学方法，实行临床研究的透明化和试验注册，并且严格按照国际临床研究的报告标准来实现发表规范。

人类社会自从有医疗实践以来，就一直在寻找有关证据以揭示疾病与健康的规律，寻找和发现防病、治病的有效方法。进行中医药临床研究评价，同时也是对其理论体系的检验，“评价”无外乎是根据“证据”来评价，中医药学在其发展中也十分重视在获取临床证据的基础上，运用中医药理论进行思辨。中医学关于证候的理论和实践就是证明。“证”是“证据”、“证明”，“候”是“外观”、是“表现”。从四诊获取信息、证据，进而进行辨证、施治。中医药学的发展、循证医学的兴起，其目的同样在于提高诊疗水平，改善人群的健康状况。二者之间不是对抗关系，而是应用和被应用关系，循证医学可以成为中医临床实践理论到实践应用科学化的桥梁和工具。事实上，国内外在应用循证医学的方法开展传统治疗方法的有效性研究方面做了极有意义的实践。

中医药理论是一个独立的、完整的体系。但和西医一样，它的功用是指导防治疾病和促进健康。其理论正确与否决定于其能否正确地指导医学实践活动，同时也是对其理论体系的检验。因此，中医药临床研究评价要重证据。中医药临床疗效的证实便是对理论正确性的有力支持。

三、药物流行病学在中医药领域的应用

在药品上市后开展药物警戒活动，成为世界各国药品监管机构最重要的工作之一。面对复杂的真实世界人群用药，在探索研究真实世界药物人群效应的过程中，“药物流行病学”作为临床药理学和流行病学的结合，已经广受关注。通过“真实世界”样本来反映真实世界总体，是真实世界研究的核心要求。为此，从研究方案样本设计到实际得到的样本记录能否达到真实世界样本要求，以及样本量是否达到反映总体的设计要求，就成为真实世界研究的关键。除了研究设计的科学性，药物实际监测中的观察与记录细节都直接影响研究的最终质量。由此产生了《药物流行病学研究规范》（good pharmacoepidemiology practice，GPP）。最初由国际药物流行病学分会于1996年制定，最新的2009年版是在2004年版的基础上进行修订的。GPP对采用药物流行病学研究药物上市后真实世界临床的安全性风险，从方案制定、责任体系、人员设施要求以及实施中的数据采集、管理、审核和分析研究到形成的报告内容、信息发布、不良反应报告、归档管理，都明确了具体要求。

近年来，国内企业联合研究机构在中药上市后开展真实世界临床不良反应监测研究，参照国际上处方药医院集中监测，以医院或病房科室为单位，设定统一起始时间，每一位使用所监测的某中药产品的患者，从该药使用开始即列为研究对象。同时，还要为深入研究危险因素提供相关基础信息。例如一些中药注射剂产品有严重不良反应，方案设计中可考虑对过敏反应患者留取血样，以便寻找致敏遗传因素，开展分子药物流行病学研究。

四、药品临床试验质量管理规范在中医药领域的应用

1998年3月，卫生部颁发了《药品临床试验质量管理规范（试行）》；1999年9月，国家食品药品监督管理局对试行版本进行了讨论和修改，正式颁发我国的《药品临床试验质量管理规范》（good clinical practice，GCP），从而标志着我国药品临床试验实施GCP规范管理的开始。最新版的GCP于2003年9月起施行，并于2004年8月正式启动国家临床药品研究基地的GCP复核检查，这是保证药物临床试验过程规范，数据真实，结果科学可靠，保护受试者权益的有效手段，亦是提高药物临床研究质量的重要措施，也标志着我国药品临床研究机构的建设将步入一个新的发展阶段。

在遵循基本的医学原则和伦理原则的前提下，对中药药物临床试验实行质量管理，进行规范的Ⅰ至Ⅳ期临床试验，从人体的耐受性试验，疗效的探索性试验过渡到验证性研究，最终进行上市前的安全性研究和上市后再评价。对于应用最为广泛的多中心临床试验，也应按照标准操作规程来规范临床研究的组织计划与实施。