第二章　脱疽病的经验总结

西医学中，周围血管病分动脉疾病、静脉疾病。动脉疾病中的闭塞性动脉硬化、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎等属中医学“脱疽病”范畴。本章分别论述蔡教授治疗三种病症的经验。

一、从“痰瘀证”论治动脉硬化闭塞症

闭塞性动脉硬化多发生于老年人，常有高血压、高脂血症、糖尿病等病史。其主要病理为机体脂代谢紊乱，脂质浸润并沉积于动脉壁，内膜形成粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，继发血栓形成，使动脉管腔狭窄甚或完全闭塞出现一系列缺血症状。

从中医学的角度来看，动脉壁粥样硬化斑块或钙化斑，可认为是有形之“痰”，动脉管腔狭窄，血液黏稠度增高，血流缓慢，腔内血栓形成，为“瘀”，故蔡教授认为闭塞性动脉硬化主要致病因素为“痰”和“瘀”。下肢闭塞性动脉硬化患者多为中老年人，多脏腑功能衰退，气血渐亏，以正虚为本，无力化痰祛瘀，久则脉络瘀阻，肢体失养，肢端溃烂。“寒”是闭塞性动脉硬化发病的重要因素，正如《素问·举痛论》所云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”在发展过程中，往往兼见湿、毒、热等合而成病。

治疗上，蔡教授指出：本病病程长，病情复杂，治疗时应谨守病机，抓住重点，辨兼证，以“急则治标，缓则治本”为原则，分期辨证治疗。急性期，以温经通脉、清热解毒、活血养阴为主；缓解期，以益气养阴、软坚化痰、活血通络为主。常见证型有：①寒凝瘀阻证，症见患肢麻木、酸痛，足趾苍白、冰凉，舌淡，苔白，脉沉细或沉弦，治宜温阳通脉、祛寒止痛，方用独活寄生汤或当归四逆汤加减；②痰瘀阻络证，可见肢端瘀暗，疼痛明显，夜间尤甚，常并有胸闷、眩晕、多痰等，舌淡暗，可见瘀斑，苔白腻，脉弦涩，治宜活血祛瘀、化痰通络，方用膈下逐瘀汤合半夏白术天麻汤加减；③瘀热阴伤证，症见肢端坏疽，疼痛难忍，不能平卧，伴口干渴、纳差、便干、尿赤等，舌红少苔，脉弦细，治宜益气养阴、活血化瘀，方用顾步汤加减；④肝肾阴虚证，症见肢端坏疽，多为干性，溃疡面肉芽暗淡，腰膝酸软，舌淡，无苔，脉沉细，治宜滋肝补肾兼补气血，方用六味地黄丸合八珍汤加减。

本病分期分型辨证时要注意：急性发作期，以祛邪为主，如散寒、清热、化痰等，及时制止病情发展，此期慎用活血药，以免病情加重。好转期，邪已去多半，此时辨证以“虚”和“瘀”为主，扶正与活血相结合，促进侧肢循环建立。缓解期，以阴虚多见，此时主要辨“痰”与“虚”，治疗应扶助正气、软坚化痰，并辅以肢体锻炼，改善肢体运动功能，增强体质。

蔡炳勤教授认为下肢动脉血管成形术的微创介入治疗是本病重要的外治手段之一。介入手术可有效祛除管腔内的“痰瘀”邪毒，介入术后使用大剂量的抗凝、溶栓、祛聚药物，亦是中医“活血祛瘀”法的延伸，故而术后内服中药不宜使用活血破血之品，如三棱、莪术等，而应该选用缓急止痛、活血和营之芍药甘草汤，主张赤芍、白芍、炙甘草同用，也常常使用泽兰、牛膝祛瘀利湿，通经止痛。因“介入手术”祛邪的同时也伤正，虽祛除了“痰瘀”之邪，却也造成局部血管内皮细胞的损伤、术后血管痉挛疼痛。现代研究证实芍药中有效成分含量最高的是芍药苷，具有解痉、镇痛、镇静、降温解热、抗氧化等作用，甘草主要有效成分为三萜类化合物、黄酮类化合物及甘草多糖类化合物等三大类成分，具有类肾上腺皮质激素作用，两药同用后，甘草总苷和白芍总苷具有一定的协同效应，可增强抗炎、镇痛的效果。故而蔡教授主张在下肢动脉硬化闭塞症的微创手术后，多用益气通络之品配芍药、甘草，以扶正祛邪、和营止痛，既促进介入术后的快速康复，又可巩固微创手术的疗效。

二、从“热瘀证”论治糖尿病足

糖尿病足又称糖尿病肢端感染，是糖尿病的并发症之一，是一种损及神经、血管、皮肤、肌腱，甚至骨骼，以致坏死的进行性病变。糖尿病足是全身性疾病在足部的表现，临床以足部溃疡、感染和坏疽为主要病变。蔡教授认为本病主要致病因素为“热”和“瘀”，属本虚标实，本为肝肾阴虚，营卫气血不足，标为热毒、血瘀、痰浊，辨证多属“热瘀证”。

蔡教授治疗糖尿病足以“内外并重，中西并举，尤重外治”为原则。中医内治法早期以清热益气养阴、活血化瘀通络为主，后期以益气养阴、扶正托毒外出为主，切忌大剂苦寒药物，伤津败胃，如阳和汤等温燥劫阴之品不宜用，更不能因瘀阻脉络，气血不畅，而用大剂破血攻伐之品，重伤气血。临床常用顾步汤、四妙勇安汤等加少量活血祛瘀通络药以达标本兼顾，常用药物有黄芪、党参、石斛、玉竹、麦冬、生地黄、葛根、牛膝、益母草、泽兰等。总之，用药注意益气养阴为本，“热毒”贯穿始终，清热解毒药物宁甘寒勿苦寒，常用金银花、蒲公英、玄参等，少用三黄。“瘀血”为标，祛瘀讲究“活血而不破血”，常用川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、三七等，忌用水蛭、虻虫、僵蚕等破血逐瘀通络之品。

对于足部坏疽严重者，因本病“发于四末，药物难达”，仅以内服中药难以控制病情，需要及时果断地采用外治法，提出“纵深切开，畅流灌洗，化腐生肌”的系列疗法。局部感染严重，脓液引流不畅，需早期一次性的纵深切开，行清创、贯穿引流，使邪有出路。并以“渴疽洗方”（大黄、乌梅、五倍子等）灌洗，发挥清热解毒、抗炎抑菌、改善血运的效应。并坚持蚕食清创，祛除脓腐，后期可予祛腐生肌膏外敷，收敛生肌，促进溃疡愈合。本病讲究内外治结合，外治以清热解毒，内治以托毒祛瘀，以中医外科“托法”扶正，清创引流、灌洗解毒以祛邪，达到正胜邪退，疾病向愈。

三、从“虚瘀证”论治血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎，是一种累及血管的慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢中小动脉，尤其是下肢血管，好发于男性青壮年，具有节段性、周期性、非特异性炎症的特点。治疗上，目前尚无根治方法，血管介入治疗可重建动脉血流通道，增加肢体血供，改善缺血引起的症状。

中医学方面，蔡教授认为本病辨证属“虚瘀证”，其发病有内外因素，素体心脾肝肾亏虚，复感寒湿之邪，致经脉瘀阻，阳气不达四末，肢端筋脉失养，而发为脱疽。其病机特点可概括为“因虚致瘀，瘀久发热，热腐致溃，因溃而损”。其内治法针对因虚致瘀，以虚为本的实质，以补虚固本为治则，分期辨证。早期多属肾阳不足，寒瘀阻络型，症见患趾（指）冰凉、怕冷，肤色苍白、麻木，间歇性跛行，趺阳脉搏动减弱或消失，舌暗淡，或见瘀斑，苔白腻或白润，脉沉弦涩或沉细。治宜温肾散寒、活血止痛，以阳和汤合四物汤加减。中期多为湿热壅结型或毒盛阴伤型，症见营养障碍征象加重，皮肤干燥，趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，出现静息痛，日轻夜重，肢端溃疡或坏疽等，治宜清热利湿、活血化瘀或清热养阴、解毒活血，方用四妙勇安汤或顾步汤加减，并强调清热不忘护胃，活血必兼养血。后期为恢复期，多见气血两虚型，症见神情倦怠、面容憔悴、消瘦纳差、疮面经久不愈、肉芽色淡不鲜等，治宜气血双补，方用十全大补汤或人参养荣汤加减。

（刘　明　王建春　黄亚兰　周榆腾）